综述 | 肛门上皮内瘤变及肛门鳞癌筛查的研究进展

肛门鳞癌（anal squamous cell carcinoma，ASCC）为肛门癌的主要病理类型，在普通人群中少见，但在一些特定高危人群中的发病率增高 ^［ 1 ］ 。近年来，ASCC的发病率在全球范围内呈明显增高趋势，肛门上皮内瘤变（anal intraepithelial neoplasia，AIN）是ASCC的癌前病变，AIN及ASCC逐渐引起临床医师的重视。根据病变累及范围，AIN可分为AINⅠ、Ⅱ、Ⅲ；其中，AINⅠ为低级别鳞状上皮内病变（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL），AINⅡ和Ⅲ为高级别鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）。与完善的子宫颈癌筛查体系相比，现有ASCC筛查的指南并不全面，且对于ASCC的筛查对象、筛查起始年龄、首选筛查方式以及筛查异常结果的处理均有所不同。ASCC的早期筛查方法包括：肛门直肠指检（digital anal rectal exam，DARE）、肛门细胞学检查、肛门高危型人乳头状瘤病毒（high risk human papillomavirus，HR-HPV）检测以及高分辨率肛门镜（high-resolution anoscopy，HRA）检查等。2023年，国际肛门上皮内瘤变协会（International Anal Neoplasia Society，IANS）针对高危人群的ASCC筛查发表了新的指南 ^［ 2 ］ ，旨在对ASCC筛查结果的不同风险阈值的处理给出指导和建议。本文以该指南为基础，结合既往相关研究，对近年来ASCC筛查的研究进展进行综述，为从事ASCC筛查及诊疗工作的临床医师提供参考。

在美国，普通人群ASCC的年发病率为1.7/10万。所谓ASCC的高危人群即指其肛门癌的发病率显著高于普通人群。根据既往研究将ASCC高危人群分为A类和B类风险人群，旨在确保肛门HSIL和ASCC风险高的个体优先转诊HRA检查。A类风险人群定义为ASCC年发病率≥17/10万的高危人群，是美国普通人群发病率的10倍及以上。B类风险人群定义为比美国普通人群ASCC发病率高，但未达到A类风险阈值的人群，即ASCC的年发病率>1.7/10万~<17/10万。A类风险人群包括：（1）年龄≥35岁的人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）阳性的男男性行为者（men who have sex with men，MSM）和变性为女性者（transgender women，TW）；（2）HIV阳性的年龄≥45岁的与女性发生性行为的男性（men who have sex with women，MSW）和HIV阳性的女性；（3）年龄≥45岁的HIV阴性的MSM和TW；（4）既往有外阴癌或外阴癌前病变者；（5）移植术后10年的实体器官移植受者（solid organ transplant recipients，SOTR）。B类风险人群包括：既往有子宫颈、阴道HSIL或子宫颈、阴道癌，肛周疣，子宫颈HPV 16型持续感染（>1年）及自身免疫性疾病史。

根据患者HIV感染状态、性生活方式、既往有无外阴癌或外阴上皮内瘤变病史及免疫状态，ASCC筛查的起始年龄有所差异。

1. HIV阳性的MSM和TW：35岁开始ASCC筛查。HIV阳性的MSM是发生ASCC的最高风险人群 ^［ 3 ］ ，年发病率为85/10万 ^［ 1 ］ ，约是普通人群的50倍；其中，<30岁患者的年发病率为16.8/10万，≥60岁患者的年发病率为107.5/10万。肛门癌/HSIL结局研究（anal cancer /HSIL outcomes research，ANCHOR）项目纳入4 446例年龄≥35岁的HIV阳性的肛门HSIL患者，分为治疗组和积极监测的随访组，所有参与者至少每6个月进行1次HRA检查，两组在规定的时间点进行活检，结果发现，治疗组ASCC的年发病率为173/10万，随访组年发病率为402/10万，治疗组ASCC的发生风险明显低于随访组 ^［ 4 ］ 。一项纳入年龄≥27岁的HIV阳性MSM的研究发现，对≤29岁肛门HSIL患者进行随访监测最有效；当考虑成本-效益比时，对<38岁的患者可不做任何处理 ^［ 5 ］ 。也有文献报道，对≥35岁的肛门HSIL患者进行治疗，可以降低其ASCC的发生率 ^［ 4 ］ 。Liu等 ^［ 6 ］ 纳入1 255例18~34岁的HIV阳性MSM，发现其肛门HPV感染率和AIN的发生率较高，但无ASCC发生。为此建议，从35岁开始对HIV阳性的MSM行ASCC筛查。目前，关于TW的研究数据缺乏，但TW的性生活方式实际仍为MSM，为此对其采用了同等建议。

2. HIV阳性的女性和MSW以及HIV阴性的MSM和TW：45岁开始ASCC筛查。HIV阳性的女性和MSW的ASCC发病率，介于HIV阴性和HIV阳性MSM之间。Clifford等 ^［ 1 ］ 的荟萃分析显示，HIV阳性的MSW的ASCC年发病率为32/10万；HIV阳性女性的ASCC年发病率为22/10万。HIV阳性的女性和MSW的ASCC发病率与年龄密切相关，随着年龄的增长而增高，≥45岁人群的ASCC发病率高于普通人群10倍以上 ^［ 1 ］ 。

Deshmukh等 ^［ 7 ］ 根据先前研究数据，收集患者的性生活方式、HIV感染状态及年龄因素建立数学预测模型，探讨ASCC的年龄标准化发病率，结果显示，30岁以下的HIV阴性MSM的ASCC年发病率非常低（<1/10万）；30~44、45~59、≥60岁的HIV阴性MSM的年龄特异性ASCC发病率随年龄增加逐渐升高，依次为1.4/10万、17.6/10万和33.9/10万。ASCC发病率从45岁开始显著增加，高于普通人群达10倍，在年龄≥60岁时达到峰值。因此，建议从45岁开始ASCC筛查 ^［ 8 ］ 。

3. 既往有外阴癌或外阴癌前病变者：在诊断HPV相关外阴癌前病变或外阴癌后的1年内开始筛查。HPV持续感染是肛门和下生殖道鳞癌的主要原因 ^［ 9 ］ 。既往有研究纳入肛交、免疫抑制和外阴HSIL病史的预测ASCC发病模型，提示AIN的阳性预测值为71.8% ^［ 10 ］ 。考虑解剖部位接近，推测下生殖道HPV可经邻近区域直接传播，从外阴扩散到肛门区域。肛交是常见的性传播途径，除肛交以外的其他性交方式、生殖器表面HPV脱落均可引起自体接种。因此，从生物学上讲，子宫颈、外阴或阴道的癌前病变或鳞癌增加了ASCC的发生风险。外阴癌患者是发生ASCC的第三大群体。HPV相关外阴癌患者ASCC的年发病率为48/10万，外阴癌前病变患者ASCC的年发病率为42/10万 ^［ 11 ］ ，是阴道癌患者ASCC发病率的5倍，是女性普通人群ASCC发病率的25倍。分析上述研究结果的原因主要有以下两个方面：一方面，HPV更容易在外阴和肛门之间传播；另一方面，可能是由于某种类型的共同宿主对HPV相关的外阴癌和ASCC的易感性。Saleem等 ^［ 12 ］ 研究表明，诊断外阴癌或外阴HSIL至发生ASCC的间隔时间可达23年之久。综上，考虑既往有HPV相关外阴癌或外阴癌前病变患者的ASCC发病率高，建议在诊断HPV相关外阴癌前病变和外阴癌后的1年内开始ASCC筛查。

4. 移植术后10年的SOTR：多项研究发现，SOTR患者ASCC的年总发病率为13/10万 ^{［ 13 , 14 , 15 , 16 ］} 。Clifford等 ^［ 1 ］ 通过收集患者性别、年龄和移植后年数对ASCC发病率进行分层分析，发现ASCC发病率随接受移植患者年龄的增加而升高，年龄<30岁的男性和女性患者的年发病率分别为0和3.1/10万，年龄≥60岁的男性和女性患者的年发病率分别为14.3/10万和25.9/10万；相比年龄因素，移植后年数为SOTR发生ASCC的更高危因素，移植术后≥10年的患者ASCC年发病率在男性和女性中分别达到24.5/10万和49.6/10万。为此，建议SOTR移植术后10年开始ASCC筛查。

既往有子宫颈、阴道HSIL或子宫颈、阴道癌，肛周疣，子宫颈HPV 16型持续感染（>1年）及自身免疫性疾病史的患者，ASCC的年发病率低于10/10万，但与普通人群相比有所升高。如果有充足的HRA检查资源，这类未达到基准（发病率≥10倍普通人群）的风险群体可以纳入医师和患者的共同决策管理。

研究发现，有子宫颈癌 ^{［ 17 , 18 , 19 ］} 和子宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）Ⅲ ^{［ 20 , 21 , 22 ］} 病史的患者ASCC的发病风险明显增高。来自波多黎各的一项研究发现，有HPV相关妇科恶性肿瘤史的患者ASCC的发生风险约是非HPV相关妇科恶性肿瘤患者的3倍 ^［ 18 ］ 。分析原因可能与以下几种情况有关：首先，子宫颈癌的发生与HPV持续感染相关，患者感染HPV时间长，后期发生HPV相关ASCC的风险升高；其次，与某些恶性肿瘤患者的社会经济地位和性交方式等相关；最后，子宫颈癌患者的免疫监视功能下降、术后放疗或化疗可能诱发其他部位肿瘤的发生。来自瑞典的研究同样证实，CIN Ⅲ患者的后期ASCC发生率升高，且因CIN Ⅲ诊断时间和患者年龄而变化。在首次诊断CIN Ⅲ后的1~10年内，ASCC发病率随着CIN Ⅲ诊断时间的延长逐渐升高；相比非CIN Ⅲ患者，CIN Ⅲ患者发生ASCC的风险随着年龄增加而升高 ^［ 22 ］ 。美国国立癌症研究所的监测、流行病学及最终结果（surveillance，epidemiology，and end results，SEER）数据库证实，部分阴道上皮内瘤变Ⅲ患者后续有ASCC的发生风险 ^［ 23 ］ 。

肛周生殖器疣患者中ASCC的累积发病率为15/10万 ^［ 17 ］ 。外阴疣是常见的性传播疾病之一。但仅有5%的外阴尖锐湿疣经过5~40年后发展为瘤变、原位癌和浸润癌 ^［ 24 ］ 。少数专家强力建议将其纳入共同决策管理，从45岁开始ASCC筛查；当疣体在肛门边缘或内部者需行HRA检查。

肛门HPV持续感染是肛门HSIL发病的主要原因 ^［ 25 ］ 。90%以上HPV相关ASCC和80% HPV相关肛门HSIL患者均为HPV 16型阳性。子宫颈HR-HPV感染与肛门HR-HPV感染相关。女性肛门HPV 16型感染率在子宫颈HPV 16型阳性者中占41%~46%，在子宫颈HPV 16型阴性者中占2%~11%。肛门HSIL的发生率在子宫颈HPV 16型阳性妇女中占17%~24%，并随着年龄的增长而增加；<30岁肛门HSIL的发生率为2%~4%，>45岁为23%~25%。因此，子宫颈HPV检测，尤其是HPV 16型分型检测有助于预防肛门HSIL及ASCC的发生 ^［ 25 ］ 。

自身免疫性疾病患者肛门HPV感染及ASCC的发生风险增加。Song等 ^［ 26 ］ 发现，自身免疫性疾病患者ASCC的年发病率为6.5/10万。研究表明，系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）患者ASCC的发生风险是非SLE患者的2~7倍 ^{［ 27 , 28 ］} 。可能与SLE免疫缺陷继发的病毒清除受损有关，其生殖器感染HPV的风险更高 ^{［ 29 , 30 ］} 。此外，自身免疫性疾病患者还因免疫抑制治疗等而使得免疫系统功能受损，易发生HPV感染及ASCC。

目前，ASCC的筛查策略包括肛门细胞学检查、HR-HPV检测（包括HPV 16型分型检测）以及HR-HPV与细胞学联合筛查 ^［ 31 ］ ，根据筛查结果进行分层管理。目前，关于细胞学与HPV联合筛查的数据较少，缺乏随访超过2~3年的数据。HRA是一种专门检查肛管及肛门周围区域的内镜技术，通过使用高分辨率的双镜头阴道镜对镜下组织放大25~40倍，使用醋酸、碘液等试剂辅助检查，观察肛门黏膜和血管的细微变化，以便早期发现AIN和ASCC。目前，HRA检查被公认是诊断AIN的“金标准” ^［ 32 ］ ，大大提高了肛门HSIL的检出率。充足的HRA资源可以对筛查结果为高危人群者在6个月内行HRA检查，而HRA资源有限则需等待较长时间方可转诊行HRA检查。当HRA资源有限时，将采用更高特异性阈值进行分层管理，确保肛门HSIL发生风险高的个体优先转诊行HRA检查。在无HRA检查技术的情况下，ASCC筛查仅为行DARE ^［ 33 ］ 。

1. 单独细胞学检查结果与HRA检查管理：单独肛门细胞学检查可用于ASCC筛查。原则如下：（1）细胞学结果为未见上皮内病变或恶性病变（negative for intraepithelial lesion and malignancy，NILM）时，建议12个月随访细胞学检查；当HRA资源有限时，可12~24个月随访细胞学检查。（2）细胞学结果为≥未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞（atypical squamous cell of undetermined signification，ASCUS）时，转诊行HRA检查；当HRA资源有限时，细胞学结果为≤LSIL或ASCUS者12个月复查细胞学检查，细胞学结果≥HSIL或不除外高度病变的不典型鳞状上皮细胞（atypical squamous cellscannot exclude high-grade lesion，ASC-H）转诊行HRA检查。

ASCC和子宫颈癌有相同的致病因素和鳞状上皮内癌前病变演进过程，即从HPV持续感染到AIN或CIN，最终发展为浸润癌 ^［ 34 ］ 。肛门细胞学检查通过拭子插入肛管，将细胞固定在载玻片或液体中检查。与子宫颈细胞学诊断分类相同，采用标准化Bethesda系统进行肛门细胞学诊断分类，也分为4类，包括NILM、ASCUS、LSIL、ASC-H和HSIL。异常的肛门细胞学结果转诊行HRA检查并活检。多项研究表明，肛门细胞学检查的敏感度与子宫颈细胞学检查相似 ^{［ 35 , 36 ］} ，但特异度较低 ^［ 37 ］ 。肛门细胞学结果为ASCUS及以上病变（ASCUS ⁺）的敏感度和特异度分别为81%和63%。肛门细胞学结果为HSIL与活检组织诊断为AIN Ⅱ及以上病变（AIN Ⅱ ⁺）相关，但组织学AIN Ⅱ ⁺也常与轻度细胞学异常（ASCUS或LSIL）相关 ^［ 38 ］ 。肛门细胞学结果与组织学结果之间的一致性较差 ^{［ 36 ， 39 ］} ，肛门细胞学结果常低估组织学结果，因此，将细胞学结果ASCUS作为转诊阈值。Clarke等 ^［ 31 ］ 通过汇总既往33项肛门细胞学检查预测组织学AIN的研究，发现细胞学结果ASCUS ⁺中组织学结果AIN Ⅱ ⁺的发生风险为35%，细胞学结果NILM中组织学结果AIN Ⅱ ⁺的发生风险为6%。细胞学结果HSIL的敏感度和特异度分别为21.1%和96.4%；发生AIN Ⅱ ⁺的风险为64.0%。综上，当HRA资源有限时，细胞学结果ASC-H或HSIL者应优先考虑转诊行HRA检查，其次是LSIL，最后是ASCUS患者。

肛门细胞学检查不满意主要由于采集样本时无法直视肛管，故采样易造成误差，在AIN筛查中存在一定局限性。因此，参考IANS的质控标准 ^［ 40 ］ ：充分的肛门细胞学检查样本至少需要2 000~3 000个细胞，或Thinpreps制片中每高倍视野可见到1~2个有核鳞状上皮细胞，或SurePath制片中每高倍视野可见到3~6个有核鳞状上皮细胞；不满意的肛门细胞学检查样本，包括不符合上述细胞充分性标准、以无核鳞状细胞为主以及粪便污染的样本。不满意的肛门细胞学检查并非代表没有病变，其病变可能隐匿在肛门黏膜褶皱里，故需密切随访。Zaccarini和Khurana ^［ 41 ］ 回顾了随访7年的数据，发现超过一半（57%）的肛门细胞学检查不满意的男性在随访中发现AIN，其中AIN Ⅱ ⁺占18%。Khattab等 ^［ 42 ］ 对肛门细胞学检查不满意的患者进行为期2年的组织病理学随访，发现重复检查可以提高细胞学检查的预测价值。目前，对不满意的肛门细胞学检查尚未开展广泛研究，有关重复筛查的间隔时间并未明确。

2. 单独HR-HPV检测结果与HRA检查管理：单独HR-HPV检测用于ASCC筛查是可接受的。原则如下：（1）HR-HPV阳性者转诊行HRA检查。（2）HR-HPV阴性者12~24个月重复HR-HPV检测。（3）当HRA资源有限时，仅HPV 16型阳性者（无论其细胞学结果如何）转诊行HRA检查，其他型别HR-HPV阳性者则12个月重复HR-HPV检测；HR-HPV阴性者24个月重复HR-HPV检测。

Clarke等 ^［ 31 ］ 发现，AIN患者的HR-HPV阳性率为67%；发生AIN Ⅱ ⁺的风险在HR-HPV阳性者中为31%，在HR-HPV阴性者中为4%。AIN Ⅱ和（或）Ⅲ（AIN Ⅱ/Ⅲ）被认为是ASCC的前期病变 ^［ 43 ］ 。大多数AIN Ⅱ/Ⅲ和ASCC均与HR-HPV感染相关，如HPV 16、18型，尤其HPV 16型在致癌潜力方面起着关键作用 ^［ 33 ］ 。HPV 16型阳性者中AIN Ⅱ ⁺的发生风险为39%，而HPV 16型阴性者中AIN Ⅱ ⁺的发生风险为13%。相比HPV 16型单独检测，HPV 16和18型基因分型检测的敏感度几乎相等（约44.1%），但特异度低于前者。故增加HPV 18型分型检测并没有提高敏感度及特异度 ^［ 31 ］ 。

3. 细胞学和HR-HPV的联合筛查结果与HRA检查管理：细胞学和HR-HPV联合检测可用于ASCC筛查。以下情况可转诊行HRA检查：（1）细胞学结果≥ASCUS、HR-HPV阳性；（2）细胞学结果为ASC-H、HSIL，无论HR-HPV状态如何；（3）HPV 16型阳性，无论细胞学结果如何。细胞学结果为ASCUS、HR-HPV阴性，12个月复查；细胞学结果为NILM、HR-HPV阴性，12~24个月复查。以下情况由筛查者决策，可转诊行HRA检查或间隔12个月复查：（1）细胞学结果为NILM、HR-HPV阳性；（2）细胞学结果≤LSIL、HR-HPV阴性。当HRA资源有限时，以下情况转诊行HRA检查：（1）细胞学结果为ASC-H或HSIL，无论HR-HPV结果如何；（2）HPV 16型阳性，无论细胞学结果如何。

IANS指南 ^［ 44 ］ 建议，≥90%的细胞学结果为HSIL者应进行组织病理学诊断肛门HSIL，但实际上多数研究低于75%。这与子宫颈癌筛查研究中观察到的结果相似，在不同研究和人群中，细胞学结果为HSIL对子宫颈CIN Ⅲ的阳性预测值是高度变化的 ^［ 45 ］ 。同子宫颈癌筛查一样，肛门HPV检测比肛门细胞学检查更敏感，并能更好地识别有无AIN。相比细胞学结果NILM（9%），HPV阴性者AIN Ⅱ ⁺的发生风险较低（7%）。细胞学和HR-HPV联合筛查的敏感度和特异度分别为93%和33%。在细胞学检查、HR-HPV检测或两者联合筛查呈阳性的人群中，AIN Ⅱ ⁺的发生风险相似 ^［ 30 ］ 。研究发现，细胞学和HR-HPV联合筛查阳性和阴性患者的AIN Ⅱ ⁺发生风险分别为27.0%和5.0%，提示联合筛查阴性患者AIN Ⅱ ⁺的发生风险最低。

考虑DARE时使用润滑剂可能会干扰细胞学分析，DARE应在细胞学检查、HR-HPV检测样本采集后，HRA检查前操作。如无HRA检查，建议在ASCC筛查人群中常规行DARE。目前，全球范围内有关AIN的研究及临床试验的开展时间总体尚短，相关研究正处于起步阶段。现有的研究数据不足以支持对普通人群（如HIV阴性、正常性行为、正常免疫力人群）常规行ASCC筛查，但对高危人群行ASCC筛查是必要的 ^［ 40 ］ 。所有可疑AIN者均应行DARE，尤其是怀疑有浸润癌者。DARE可发现无症状的早期浸润癌，是一项节约成本和资源的有效筛查手段。

DARE应由初级保健医师、传染病医师、结直肠外科医师、胃肠病医师、免疫学医师、妇科医师、肿瘤科医师、艾滋病/性健康医师和放射肿瘤学医师完成。DARE可通过全面系统地触诊肛管和肛门周围的异常，在疾病进展和症状出现之前，发现肛管、肛门周围和直肠远端的异常，包括ASCC和肛门癌前病变。DARE的检查从直肠开始，全面触诊肛管、肛门内括约肌和肛管远侧壁表面黏膜，最后全面触诊肛周区域，同时观察肛周外观有无异常，异常情况包括可疑肿块、溃疡、疣、硬结、不适或疼痛区域等。DARE异常依赖于临床医师识别质地变化和肿块存在的能力。研究发现，大多数DARE能检测到直径≥0.3 cm的肿块，而经验丰富的医师能够发现直径<0.3 cm的ASCC ^［ 46 ］ 。

综上，2023年IANS颁布ASCC筛查指南是基于既往多项临床研究结果，根据筛查异常结果给予处理建议，提供精细化管理策略。目前，没有足够的数据来比较多种ASCC筛查策略的有效性或危害与益处，故无首选筛查方案推荐。此外，因缺乏评估不同筛查方法的纵向研究，筛查和管理的间隔时间并不明确。考虑女性下生殖道HPV感染相关疾病和ASCC间存在关联性，且HRA检查的前身为阴道镜，故阴道镜操作者学习HRA检查的曲线短；为此，后续将持续关注长期的临床随访数据和数学模型研究证据，前瞻性探究基于ASCC发生风险的ASCC筛查策略，希望推进女性及其伴侣的ASCC筛查以及对筛查结果异常者的管理和防控工作。