选自：中华妇产科杂志2024年11月第59卷第11期
首都医科大学附属北京朝阳医院妇产科， 北京 100020通信作者：李华， Email： hual_gyn@163.com引用本文：李孟慧,穆博然,李华. 附件扭转临床特征及手术治疗 : 一项12年299例患者的单中心回顾性研究[J]. 中华妇产科杂志,2024,59(11)：871-874.DOI:10.3760/cma.j.cn112141-20240518-00283
目的探讨附件扭转患者的临床特征及手术治疗，评估手术治疗方式的变化。方法回顾性分析2012年1月至2023年12月在北京朝阳医院行手术治疗且明确诊断为附件扭转患者的临床特点、手术治疗情况及病理检查结果。结果本研究共纳入299例经手术证实诊断为附件扭转的患者。育龄期是最常见的发病人群（共230例；76.9%，230/299），且以20~40岁患者多见（183例；61.2%，183/299），年龄>40岁的患者数随年龄增长而减少。腹痛是主要症状，299例患者中295例（98.7%，295/299）以腹痛为主诉入院。超声检查是主要的辅助检查方法，299例患者中术前行超声检查者有278例（93.0%，278/299）。卵巢扭转最常见（177例；59.2%，177/299）。腹腔镜手术的应用比例在增加，育龄期患者中每年进行的卵巢切除术比例明显下降。育龄期患者术后病理检查结果中交界性病变及恶性病变的比例分别为3.5%（8/230）、1.3%（3/230）。结论附件扭转患者中，最常见的发病人群仍然是育龄期女性。在本研究期间，腹腔镜手术使用比例明显增加，育龄期患者每年进行卵巢切除术的比例明显下降。附件扭转可发生于任何年龄段，以育龄期为多见，类型以卵巢扭转最多见，这些均被本研究的结果所证实。超声检查仍是疑似附件扭转患者的一线评估方法。CT和MRI等影像学检查方法及其影像学特点逐渐得到认识和应用。腹腔镜手术应用比例在增加。育龄期附件扭转患者的手术方式逐渐趋于保留器官，且相应保留器官的手术比例在增加，而切除器官的手术比例在降低。1. 育龄期女性是发生附件扭转的主要人群：与既往研究 ［ 3 ］ 一致，本研究结果表明，附件扭转最常见的受累人群是育龄期女性，而儿童和青少年女性、绝经后女性也可发生附件扭转 ［ 4 ］ 。Yuk等 ［ 5 ］ 基于韩国人群的大样本量、多中心研究显示，附件扭转的发生率在20~30岁达到高峰，之后随年龄的增长呈下降趋势。本研究也发现相同的趋势。2. 附件扭转的常见症状：腹痛、恶心、呕吐是附件扭转最常见的症状 ［ 6 ］ ，尽管这些临床表现是非特异性的，腹痛仍然是附件扭转的主要症状。本研究中，腹痛的发生率为98.7%，恶心、呕吐的发生率分别为65.9%、51.2%。在本研究中，与既往已发表的研究结果 ［ 6 , 7 , 8 , 9 ］ 一致，80%以上的卵巢扭转患者囊肿直径超过5 cm。这些说明，基于临床症状诊断附件扭转是可行的。3. 附件扭转的影像学检查：超声检查是附件扭转主要的评估方法，CT及MRI检查的影像学特点需要进一步得到关注。既往研究认为，超声诊断附件扭转能够得到手术证实的准确率介于23%~75% ［ 1 ］ 。许多研究人员提出了超声检查标准来协助附件扭转的临床诊断 ［ 10 ］ 。本研究也发现，术前超声检查评估附件局部血流情况提示血流减少或消失对于附件扭转的诊断具有重要意义，但正常的血液供应也不能排除附件扭转，这与既往研究的结论 ［ 5 ］ 是一致的。在手术期间评估，通过直接观察扭转的卵巢，可以明确诊断附件扭转。然而，如果存在急性腹痛、恶心和呕吐，并且影像学检查显示附件肿块且影像学特点与扭转一致，则可以相当有把握地推定诊断附件扭转 ［ 11 ］ 。附件扭转的CT及MRI检查的影像学特点也逐渐得到认识 ［ 12 ］ 。子宫向患侧移位是附件扭转引起的结构牵拉，导致子宫移向患侧。CT检查影像中，均匀性囊壁增厚>3 mm或偏心性增厚>10 mm是附件扭转常见的征象 ［ 13 ］ 。MRI检查成像中附件扭转的直接征象包括卵巢皮质周围卵泡呈串珠样、漩涡征及管状或不规则肿块，间接征象包括周围脂肪间隙模糊、子宫向患侧偏移等，而附件出血征和增强后无强化可预测卵巢坏死 ［ 14 ］ 。MRI检查是超声检查不能够明确诊断附件扭转时的次选影像学检查 ［ 15 ］ ，无CT检查的相关辐射风险。MRI检查的软组织分辨率高，显示附件出血性梗死比CT更敏感，有助于术前评估卵巢生存能力 ［ 16 ］ 。4. 育龄期附件扭转患者的手术治疗应趋向保留器官的治疗方式：对于附件扭转的治疗，目前并无统一方案，基于目前临床及基础研究提供的数据，更推荐不同年龄段的附件扭转患者采用不同的治疗方式。从手术类型角度，年龄大的附件扭转患者更倾向于根治性手术。绝经后期附件扭转患者的治疗方法主要包括附件切除和子宫切除。而对于育龄期附件扭转患者的治疗方法则包括囊肿剔除、卵巢切除、患侧输卵管切除、患侧附件切除等，少有同时切除子宫者。近年来，更是推荐育龄期附件扭转患者首选保留器官的手术为主，本研究的数据也证实，切除卵巢或附件等器官的手术比例在降低。近年来的国内外多项研究证实，出现坏死的卵巢往往能在扭转复位后恢复功能 ［ 4 ， 17 ］ 。2020年的附件扭转治疗共识 ［ 18 ］ 建议，除绝经期外应行保守性手术并保留卵巢。本研究中，育龄期附件扭转患者每年进行的卵巢切除术比例明显下降（从最高的72%降至13%）。然而，目前其他相关临床研究则是附件切除率仍较高。Mandelbaum等 ［ 19 ］ 对89 177例年龄50岁以下的卵巢扭转患者进行研究，结果发现，保守性手术的比例仅23.1%，而68 580例（76.9%）行卵巢切除术。同样，Ryles等 ［ 20 ］ 对美国外科医师协会国家外科质量改进计划（National Surgical Quality Improvement Program）数据库中附件扭转患者的数据进行分析，也发现2017年以后的附件切除率较2017年以前的相应比率仅有轻微降低（分别为69.1%、71.9%）。5. 附件扭转常见的组织病理学亚型：关于附件扭转常见的组织病理学亚型在不同研究中的类型不同 ［ 21 , 22 ］ ，但最常见的组织学类型包括：畸胎瘤、囊腺瘤以及卵巢囊肿。本回顾性研究中，最常见的组织学类型也是为畸胎瘤及囊腺瘤等，与既往研究一致。本研究也证实了，附件扭转也可能发生在正常卵巢中 ［ 23 ］ ，即附件扭转不仅与存在附件病变相关，也可能发生在正常卵巢中。卵巢恶性肿瘤继发蒂扭转的概率不高。6. 本研究的优势和局限性：本研究的局限性在于回顾性的研究设计以及为单中心的数据，并且纳入的患者仅限于接受手术者。从理论上讲，这可能错过了患有附件扭转但未接受手术或在其他医疗机构进行手术的患者。几乎所有未确诊的附件扭转患者均会因附件坏死而经历严重的并发症和持续的剧烈疼痛，最终导致手术；因此，因未确诊附件扭转而离院的患者可能会立即就诊于其他医疗机构。另一个局限是，本研究专注于已证实附件扭转的病例，因此，无法计算附件扭转诊断中的假阳性率和假阴性率。本研究中，尚无患者单纯行附件复位治疗，目前考虑该方法适用于正常附件发生扭转或扭转后附件水肿行保守性手术困难者，或者适用于生理性囊肿的附件扭转，特别是辅助生殖治疗后发生扭转者。综上所述，附件扭转可发生于任何年龄段，但以育龄期常见。不同年龄组附件扭转的临床表现相似，主要包括腹痛、恶心、呕吐等。超声检查是诊断附件扭转的首选方法，但CT和MRI检查的影像特点也应得到进一步的认识。保留卵巢、保留器官的手术在育龄期患者中逐渐增多，且腹腔镜手术的应用也逐渐增加。本研究组期望通过更好地了解附件扭转，为临床如何管理附件扭转患者提供资料及信息，促进附件扭转的保守性手术管理，以保留生育功能和维持卵巢功能。
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