选自：中华妇产科杂志2024年12月第59卷第12期重庆医科大学附属妇女儿童医院 重庆市妇幼保健院妇产科，重庆 401147通信作者：漆洪波， Email：qihongbo728@163.com
引用本文：陈丽,郝丽娟,漆洪波. 妊娠早期阴道流血特征与先兆流产孕妇发生难免流产的相关性研究[J]. 中华妇产科杂志,2024,59(12)：910-916.DOI:10.3760/cma.j.cn112141-20240807-00441
目的探讨妊娠早期阴道流血特征与先兆流产孕妇发生难免流产的关系。方法回顾性分析2019年1月至2022年12月重庆医科大学附属妇女儿童医院收治的240例以阴道流血为主要表现的先兆流产孕妇的临床资料。随访其妊娠结局，采用分组分层方法分析年龄、体重指数（BMI）、不良孕产史、妊娠方式、妊娠胎数、流血开始孕周、流血持续时间、绒毛膜下血肿（SCH）面积及感染等对其妊娠结局的影响，单因素及多因素logistic回归分析筛选导致难免流产的高危因素。结果（1）一般情况：240例妊娠早期阴道流血孕妇的年龄（30.6±4.5）岁；自然妊娠者105例，体外受精-胚胎移植（IVF-ET）者135例；单胎妊娠176例，双胎妊娠64例；无SCH者59例，合并SCH者181例。（2）妊娠结局：总流产率为9.2%（22/240），活产率为90.8%（218/240）。活产孕妇中，存在至少1项妊娠并发症或合并症者占51.8%（113/218），早产率为11.9%（26/218），剖宫产率为57.8%（126/218），产后出血率为1.8%（4/218）。（3）不同分组孕妇的妊娠结局：与自然妊娠组比较，IVF-ET组孕妇的年龄更大、流血开始孕周更早、双胎妊娠率及剖宫产率更高，但流血持续时间更短、SCH面积更小、流产率更低，与非SCH组比较，SCH组孕妇的年龄更小、流血开始孕周更晚、持续时间更长、妊娠期高血压疾病（HDP）的发生率更低，分别比较，差异均有统计学意义（ P均<0.05）。（4）单因素及多因素logistic回归分析结果：BMI≥25 kg/m 2的孕妇流产率高于BMI<25 kg/m 2的孕妇（分别为17.1%、7.5%），自然妊娠者的流产率高于IVF-ET者（分别为13.3%、5.9%），流血开始孕周≥8周者的流产率高于孕周<8周者（分别为14.7%、4.6%），流血持续时间≥10 d者的流产率高于<10 d者（分别为22.7%、4.0%），存在感染者的流产率高于不存在感染者（分别为14.9%、5.5%），分别比较，差异均有统计学意义（ P均<0.05）。BMI≥25 kg/m 2（ OR=3.950，95% CI为1.288~12.118）、流血开始孕周≥8周（ OR=4.909，95% CI为1.687~14.290）及流血持续时间为≥10 d（ OR=10.337，95% CI为3.595~29.725）均为流产的独立危险因素（ P均<0.05）。结论妊娠早期阴道流血开始孕周及持续时间与该类先兆流产孕妇发生难免流产密切相关，SCH可加重阴道流血症状，临床上应注重先兆流产孕妇的阴道流血事件的管理。阴道流血是妊娠早期先兆流产的常见临床症状，其发生率为16%~25% ［ 1 , 2 ］ ，但并不是所有先兆流产孕妇都会出现腹痛和阴道流血等显性症状。随着超声诊断技术在妇产科领域的快速发展及广泛应用，部分孕妇在常规超声检查时发现孕囊旁存在积血，主要是绒毛膜板与底蜕膜发生分离导致出血，血液积聚在绒毛膜与底蜕膜之间，即SCH。而SCH可能加重先兆流产孕妇的一些临床症状，给妊娠结局带来不利影响 ［ 11 ］ 。临床上，一旦此类孕妇出现阴道流血等显性症状，会加重紧张情绪，特别是对于IVF-ET妊娠者，该类孕妇本身多年不孕，加之对胎儿期望较强，出现症状时往往会第一时间寻求医师帮助，并希望获得良好的妊娠结局。但据临床观察，同样有阴道流血症状的孕妇，其妊娠结局不尽相同。因此，本研究将妊娠早期有阴道流血的先兆流产孕妇作为观察对象，探讨阴道流血相关特征与流产的关系。本研究结果显示，观察对象的总流产率为9.2%（22/240），低于既往报道的自然流产率（31%） ［ 11 , 12 ］ 。此外，本研究还发现孕妇BMI≥25 kg/m 2与流产密切相关，是流产的危险因素，而高龄（≥35岁）却不是流产的危险因素，与既往研究结果不完全一致 ［ 7 ， 13 ］ 。分析原因，可能是由于观察对象 的纳入标准不同所致。一般来说，在超声检查确认胎儿存活之前，约50%的妊娠早期阴道流血孕妇会经历自然流产，且多与胚胎本身的染色体异常有关，此外，高龄本身增加胚胎染色体异常的概率，而本研究将胚胎染色体异常孕妇排除在外，仅仅针对非胎儿因素的先兆流产孕妇，且这类孕妇才是采取临床保胎措施的主要人群。其次，本研究仅纳入了有阴道流血的先兆流产孕妇，而初次就诊即被诊断为稽留流产、不全流产及难免流产的阴道流血孕妇，以及仅超声检查提示SCH或以腹痛为唯一症状的孕妇不在观察对象之列。由于观察对象的选择性偏倚和样本量小，本研究结果仅代表小部分孕妇，不适用于所有孕妇。但高龄及超重或肥胖仍然是流产的危险因素。特别是对于超重或肥胖者，本身可能合并代谢性疾病，均是导致流产的风险因素。对于此类孕妇，除了常规药物保胎治疗外，生活方式干预及代谢性疾病的纠正也不容忽视。辅助生殖技术妊娠被认为是高危妊娠。本院以阴道流血症状而急诊就诊的孕妇中，以IVF-ET妊娠者更为常见。辅助生殖技术妊娠是否与流产等不良妊娠结局有关尚无定论。本研究通过分析发现，IVF-ET孕妇首次出现阴道流血的孕周较自然妊娠者更早，但流血持续时间较短，SCH面积较小，推测原因可能是：首先，IVF-ET孕妇对自身临床症状极为重视，往往可能夸大其主观症状；其次，选择辅助生殖技术妊娠者本身可能存在某些高危因素，导致IVF-ET孕妇出现阴道流血症状较早。由于IVF-ET后孕妇会进行常规黄体支持保胎治疗，而自然妊娠孕妇是在先兆流产症状出现后再进行临床干预，故IVF-ET孕妇流血时间较短，SCH面积较小，流产率低。本研究结果显示，自然妊娠组的流产率较IVF-ET组更高，可能与自然妊娠组孕妇保胎治疗的滞后，导致流血持续时间较长，SCH面积较大有关。SCH是先兆流产孕妇常见的超声检查表现，可加重流血症状 ［ 14 , 15 ］ 。据报道，自然妊娠早期合并SCH对妊娠结局有不良影响，增加流产率、早产率及妊娠并发症的发生率 ［ 16 ］ 。为此，本研究将观察对象以有无SCH分组分析，结果发现，SCH组较非SCH组孕妇的流血开始孕周更晚、流血持续时间更长；但感染指标、流产率、早产率、妊娠并发症或合并症、剖宫产率及产后出血率在两组间则无显著差异，可见SCH可能并不是流产的风险因素。目前关于SCH对妊娠结局的影响报道不一致。有文献报道，在SCH面积>20 cm 2的孕妇中，自然流产的发生率更高 ［ 17 ］ 。但一些报道表明，妊娠结局的高危因素是SCH本身，而不是其面积 ［ 18 , 19 ］ 。本研究结果显示，不同SCH面积孕妇的流产率无显著差异，表明是否存在SCH及血肿面积与流产可能无关。这些观点的不同主要是由于观察对象纳入范围不同所致。本研究只招募了阴道流血的孕妇，不包括下腹痛或无症状的SCH者。SCH具体的临床意义需要通过增加样本量进一步探索。本研究进一步对流血相关特征进行分析显示，流血开始孕周≥8周的孕妇流产率更高，且多因素logistic分析显示，其流产率可能是流血开始孕周<8周孕妇的4.909倍（95% CI为1.687~14.290， P<0.01）。既往也有学者得出相似结论，首次出现先兆流产症状的孕周越大，发生不良妊娠结局的可能性越大 ［ 20 ］ 。但另有文献显示，妊娠8周或以下开始流血孕妇的自然流产率约为妊娠8周以上开始流血孕妇的两倍 ［ 21 ］ ，但这一结果是基于合并SCH的单胎妊娠孕妇。另一项基于人群的孕前队列研究发现，在所有孕妇中，妊娠14周后的孕妇较少发生流产 ［ 3 ］ 。这些研究间存在一定的矛盾。可能的原因在于，无胚胎的流产通常发生在妊娠8周前，基本系胚胎遗传学异常所致，但有胚胎的流产大多发生于妊娠8周后。本研究排除了首次流血时无胚胎、无胎心以及染色体异常的流产孕妇，所得结果更能说明阴道流血症状对不良妊娠结局的影响。关于流血持续时间是否影响妊娠结局，本文结果显示，流血持续时间越长，特别是持续时间10 d及以上与流产密切相关，并可能是流产的独立危险因素。Velez Edwards等 ［ 8 ］ 研究显示，持续3 d以上的流血是早产的危险因素。不难理解，流血时间越长，生殖道感染的风险就越高。此外，在一些孕妇中，妊娠早期阴道流血可能表明潜在的胎盘功能障碍，这可能在妊娠中、晚期表现为各种不良后果。因此，流血持续时间越长，可能表明胎盘功能障碍越严重。据报道，感染与流产风险的增加密切相关，可预防的感染可能占早期流产的15%，占晚期流产的66% ［ 22 ］ 。本研究结果表明，存在感染的孕妇流产率较不存在感染者高（分别为14.9%、5.5%）。细菌、病毒、支原体和衣原体的全身感染与流产风险增加的关系已得到证实。但是，尽管病原体与流产有关，但感染引起的流产机制尚未完全阐明。由于本研究的观察对象不包括感染某些特定病原体的孕妇，有阴道流血的先兆流产孕妇更有可能感染细菌，因此，本研究使用了包括白细胞计数、中性粒细胞比例和CRP水平在内的感染性生物标志物来评估感染情况。很遗憾，本研究未能分析细菌的种类，但可以看出，存在感染的孕妇流产率更高。因此，除了经验性使用抗生素外，还应进行病原学检查以指导抗生素的选择。本研究的优势在于，将有阴道流血的先兆流产孕妇，即临床保胎治疗的目标人群作为观察对象，且首次因阴道流血就诊即被纳入本研究。因此，选择偏倚被最小化，流血发生的特征更加准确。其次，本研究排除了胚胎本身因素所致的流产，就流血的相关特征进行分析，更能反映妊娠早期流血这一不良事件对不良妊娠结局的影响，从而更好地指导临床保胎治疗，避免不必要的临床干预。本研究的局限性是，阴道流血的最终评估是基于孕妇主诉。因此，流血的时间和量是主观的，因此容易受到回忆偏差的影响。由于每个妇女的月经量不同，医师无法准确估计孕妇来医院之前的流血量，因此流血量和颜色更具主观性。为了尽量减少主观偏差的潜在影响，本研究未选择流血的“量”和“颜色”作为观察指标。同样需要强调的是，本研究中的所有孕妇都接受了黄体酮等补充治疗，因此，所得结果仅适用于在先兆流产后接受黄体酮治疗的孕妇。总之，本研究发现，对于有阴道流血的先兆流产孕妇，流血开始孕周≥8周及持续时间≥10 d流产风险显著增加。提示，流血的特征可能比流血本身能更好地预测流产风险。临床上，有妊娠早期流血的先兆流产孕妇的治疗应该是全面的，不仅要补充黄体酮，还要密切关注阴道流血事件的长期管理和感染的预防。利益冲突 所有作者声明无利益冲突
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