病例报告 | 腹腔镜阴道骶骨固定术后11年骶前感染并右侧输尿管梗阻1例

患者65岁，50岁自然绝经，阴道顺产4次。2012年因重度盆腔器官脱垂在外院行腹腔镜子宫全切除+阴道骶骨固定术。2020年开始反复出现阴道流血，诊断“阴道网片外露”并在当地医院行阴道外露网片清除术。2023年1月，再次出现阴道流血伴下腹隐痛，并有尿频、尿急、尿痛，无血尿及腰痛，于当地医院再次发现阴道网片外露；后于2023年5月行第2次阴道外露网片清除术，但术后症状未缓解。2023年10月，患者因反复阴道流血、尿急、尿痛症状转至当地上级医院就诊，行泌尿系统CT检查提示：骶前、盆腔可见条片状软组织影，与阴道相通，累及右侧输尿管下段，右侧输尿管中上段及右侧肾盂肾盏明显积液扩张，右侧输尿管下段管壁增厚、狭窄，考虑右侧输尿管梗阻原因与骶前感染相关。

遂于2023年11月转入本院继续治疗。患者既往有高血压、糖尿病病史10余年，口服降压药血压控制良好，使用门冬胰岛素注射液（3 ml：300单位）、甘精胰岛素注射液（1.5 ml：450单位，预填充式注射笔）降糖治疗，糖化血红蛋白7.1%，空腹血糖波动在5~7 mmol/L，餐后2 h血糖波动在10~13 mmol/L。入院后妇科检查：外阴老年性改变；阴道黏膜菲薄，内见淡红色血性分泌物，有异味，阴道残端正中见直径约1 cm瘘口，瘘口内可见白色网片及脓性分泌物。见 图1 。盆腔器官脱垂定量（POP-Q）分度法各指示点测量值：Aa点：-3 cm，Ba点：-3 cm，C点：-5 cm，gh：5 cm，pb：3 cm，TVL：5 cm，Ap点：-3 cm，Bp点：-3 cm，D点：-（子宫已切除）。

入院后影像学检查：盆腔增强磁共振成像（MRI）检查提示：（1）盆腔右侧异常信号，考虑感染性病变并脓肿、阴道残端瘘形成，病变累及右侧输尿管中下段（合并不完全性梗阻），病变沿骶孔蔓延累及第1骶椎；（2）盆腔淋巴结稍大，考虑为炎症反应性增生。见 图2 。泌尿系统CT三维重建检查结果：（1）盆腔右侧病灶，考虑炎症合并脓肿及阴道残端瘘形成，累及右侧输尿管下段并右侧输尿管梗阻；（2）双肾囊肿（Bosniak Ⅰ级）。见 图3 。

入院后行尿培养，结果阴性，考虑与患者近1个月在院外长期使用抗生素有关。手术前予莫西沙星（400 mg，静脉滴注，每天1次）+奥硝唑注射液（0.50 g，静脉滴注，每12小时）抗炎治疗6 d，并请泌尿外科、骨科、影像科多学科会诊，明确了右侧输尿管梗阻与骶前网片感染有关。2023年12月6日，行右侧输尿管支架管植入术，后行腹腔镜骶前网片清除+骶前脓肿清创术，术中情况：膀胱镜下见：膀胱黏膜光滑，双侧输尿管开口清晰可见，右侧输尿管开口喷出尿液呈白色、浑浊，膀胱三角区未见异物，右侧输尿管插入超滑导丝时感中下段稍狭窄。腹腔镜下见：右侧输尿管上段明显增粗，下段狭窄并紧贴暴露的网片，骶前网片下方见白色脓液渗出。术中清除前、后两叶网片各长约8 cm、宽约3 cm。术中再次请泌尿外科医师台上会诊，因右侧输尿管下段狭窄及炎症反应明显，予同时行右侧输尿管膀胱植入术，留置腹腔及阴道引流管，术后继续抗炎治疗同术前。术后4 d拔除阴道引流管，术后6 d拔除腹腔引流管、停用抗生素并顺利出院，术后2周门诊复查顺利拔除导尿管，术后1个月患者返院拔除右侧输尿管支架管并复查泌尿系统CT三维重建，结果显示右侧输尿管通畅。见 图4 。现随访半年，无脱垂复发及其他不适症状。

讨 论

随着我国腹腔镜技术的发展，腹腔镜阴道骶骨固定术因具有创伤性小、手术操作视野清晰、主客观治愈率高以及术后恢复快等优点 ^{［ 1 , 2 ］} ，使其成为治疗中盆腔器官脱垂的主要术式之一，并在国内各级医院广泛开展。网片相关并发症一直是盆底重建手术领域关注的焦点；阴道骶骨固定术后阴道网片暴露是较常见的并发症，其发生率在各研究中心因使用网片类型、缝合固定方式的不同而统计数据略有不同，其平均发生率约为3.5% ^［ 3 ］ 。骶前网片感染导致的骶前脓肿、骶椎间盘炎、直肠阴道瘘等并发症罕见，但随着骶骨固定术后随访时间的延长文献报道的相关病例数逐渐增加，本文就1例腹腔镜阴道骶骨固定术患者术后11年发生骶前感染导致右侧输尿管梗阻进行讨论及文献复习。

1. 阴道骶骨固定术术后骶前感染发生的原因：阴道骶骨固定术后骶前感染为罕见并发症，多为孤立的病例报告，包括术后骶骨骨髓炎、骶椎间盘炎、骶前脓肿及其导致的肠瘘、脊柱硬膜外脓肿等病例报告。近年来，由于腹腔镜阴道骶骨固定术的普及及随访时间的延长，文献报道的骶前感染尤其是骶椎间盘炎的病例数量不断增加，Stabile等 ^［ 4 ］ 总结了骶骨固定术后导致骶椎间盘炎的52例患者，这种罕见的并发症会在术后即刻或更晚的情况下出现；文献报道最长的时间间隔是阴道骶骨固定术后17年 ^［ 5 ］ 。

本例患者发现骶前感染是在阴道骶骨固定术后11年，发现骶前感染前曾2次发现阴道网片外露，暴露的阴道网片增加了细菌通过暴露区域进入骶前区域的风险 ^［ 6 ］ ，这与报道的相关文献相似，不同的是本例患者骶前感染蔓延至右侧输尿管中下段，导致了右侧输尿管的梗阻。另外，网片材料的选择也可能是本例患者发生骶前感染的原因，从术中清除的网片可以看出本例患者应用的是不可吸收、网孔小且编织较密的材料，文献报道，网片植入后移植物排斥的过程可能是局部炎症反应的引发或促进因素 ^［ 7 ］ ；使用非Ⅰ型的聚丙烯网片（即针织、网孔小的网片材料）可能与慢性炎症和阴道重塑不良有关 ^［ 8 ］ ，有研究显示，使用非Ⅰ型聚丙烯网片材料网片暴露的风险增加近1倍 ^［ 9 ］ 。这也是临床上在选择盆底网片时选择大网孔、超轻质网片材料的原因，而且，骶骨固定术中使用超轻质网片材料术后的脱垂复发率并未增加 ^［ 10 ］ 。但是，由于聚丙烯网片材料本身的机械和物理化学性状，使用聚丙烯网片的盆底修复手术后阴道网片暴露并发症增多，因而用于治疗盆腔器官脱垂的聚丙烯网片已被多个国家禁止，这也促进了新型盆底网片材料的研发 ^［ 11 ］ 。

2. 糖尿病与网片感染的关系：糖尿病在老年妇女中的患病率较高，据估计，在美国每年约有350 000例接受盆底网片治疗的妇女，其中患糖尿病者约占14%，并且，在该类人群中网片并发症的发生率显著增加，接受使用盆底网片的脱垂手术的妇女中有10%~32%发现网片暴露 ^［ 12 ］ ，糖尿病已被确定为网片相关并发症的独立危险因素，但糖尿病增加网片并发症风险的机制尚不清楚 ^［ 13 ］ 。

盆底网片多为聚丙烯材料，其会在网片与组织的交界处引起强烈的异物反应。在网片植入早期启动的促炎症反应会随着时间的推移而消退，并逐渐被免疫活性较小的组织重塑所取代 ^［ 14 ］ 。但有些情况下，促炎症反应持续存在，导致慢性炎症并可以引起以组织退化和纤维化为特征的组织的不良重塑反应，从而增加了网片并发症如暴露、感染的风险 ^［ 15 ］ 。有研究表明，糖尿病会损害免疫细胞的功能，导致伤口的持续炎症，并导致与糖尿病相关的慢性疾病 ^［ 16 ］ 。因此，为了了解糖尿病患者盆底网片并发症风险增加的机制，有学者通过在骶骨固定术模型大鼠中纵向比较糖尿病与正常血糖条件来确定糖尿病对阴道免疫反应的影响 ^［ 12 ］ 。该模型模拟临床实践中通过腹部切口将网片放置在阴道上并进行子宫切除术，为了模拟接受网片植入的女性的绝经后状态，尽量减少雌激素的影响，研究者在骶骨固定术时进行了双侧卵巢切除术，结果显示，植入阴道的聚丙烯网片会引起网片与组织界面的长期炎症，糖尿病会增加网片相关的炎症，这与巨噬细胞反应失调有关 ^［ 12 ］ 。

在本例中，患者有糖尿病病史，且血糖控制欠佳，先后两次行阴道外露网片清除术，且有较长时间的反复阴道流血，这些均可能导致局部炎症的发生。因此，在临床中，对于合并糖尿病的盆腔器官脱垂患者，是否选择使用盆底网片进行盆底重建手术需谨慎，术前、术后均应进行良好的沟通，并且应提醒患者进行术后的终身随访及血糖控制。

3. 阴道骶骨固定术后骶前感染的诊断与处理：腰骶部疼痛是骶前感染的主要症状，同时可伴有阴道流血或脓性阴道分泌物、性交困难等临床症状，但也存在无症状感染的患者，这可能会导致诊断延迟而延误治疗，使患者的预后恶化 ^［ 17 ］ 。影像学方面，脊柱MRI检查是早期发现骶前感染尤其是合并骶椎间盘炎最敏感的检查。因受感染的网片结构增厚，MRI检查中可表现出强烈的对比增强，当脓肿形成，脓肿在T ₁加权图像上呈现低信号，在T ₂加权图像上呈现高信号，具有有限的扩散和厚的对比增强壁，当瘘管形成时，MRI检查也可以显示通向肠或阴道的瘘管痕迹 ^［ 18 ］ 。

当网片感染时，网片表面上可以产生细菌生物膜使得根除感染困难，因此，手术进行清创、完全去除网片和抗菌联合治疗是最常见的推荐治疗方法 ^［ 19 ］ 。由于甲硝唑和克林霉素均具有良好的生物膜活性和生物利用度 ^［ 20 ］ ，可以更快地由静脉转为口服治疗，因此，其可作为骶前术后感染治疗的首选药物。

对于年龄大、不适合手术清除骶前感染病灶及网片的患者也有关于保留网片的保守治疗取得成功的报道，1例腹腔镜阴道骶骨固定术18周后发生的厌氧性脊柱硬膜外脓肿伴骶椎椎间盘炎的患者，在抗菌治疗6个月后取得了良好的疗效 ^［ 21 ］ 。但关于异物滞留情况下抗菌治疗持续时间的研究并不多，多数学者建议保守治疗的时间为4~6周 ^［ 22 ］ 。另外，由于感染机制以及大多数文献报告的骶前感染的病例是多种微生物感染，保守治疗无法对感染的组织或脓肿活检进行微生物分析，因此，对患者采取个体化治疗的方法很有必要。

综上所述，阴道骶骨固定术后骶前感染发生率低，但临床处理困难，大部分需要二次手术以及多学科合作诊疗，且显著影响患者的生命质量。正确选择盆底网片材料，个体化选择盆腔器官脱垂患者的治疗方式，严格控制手术适应证，对于预防术后相关严重并发症尤为重要。