选自：中华妇产科杂志2024年11月第59卷第11期
1中国医学科学院北京协和医院妇产科， 北京 100730；
2首都医科大学附属北京友谊医 院妇产科， 北京 100050；
3北京市大兴区妇幼保健院妇女保健部， 北京 102600；
4首都 医科大学附属北京佑安医院产科， 北京 100069；
5北京市顺义区妇幼保健院生殖调 节科， 北京 101300；
6北京大学第三医院妇产科， 北京 100191；
7首都医科大学附属复 兴医院妇科， 北京 100038；
8首都医科大学附属北京天坛医院妇产科， 北京 100070；
9北京市大兴区人民医院妇产科， 北京 102600；
10首都医科大学附属北京世纪坛医院妇科， 北京 100038；
11天津医科大学第二医院计划生育科， 天津 300211；
12北京市海淀医院妇 产科， 北京 100080；
13北京市海淀区妇幼保健院计划生育服务指导科， 北京 100080；
14中国福利会国际和平妇幼保健院计划生育科， 上海 200030；
15北京丰台医院妇产科， 北京 100071；
16郑州大学第三附属医院妇科， 郑州 450052；
17河北医科大学第二医院妇产科， 石家庄 050000；
18首都医科大学附属北京朝阳医院妇产科， 北京 100020
引用本文：李春颖,滕莉荣,林青,等. 新型自交联透明质酸钠凝胶对人工流产手术后子宫内膜修复的影响一项多中心前瞻性随机对照研究[J]. 中华妇产科杂志,2024,59(11)：864-870.DOI:10.3760/cma.j.cn112141-20240906-00493
透明质酸能通过下调炎症反应、促进血管再生来促进子宫内膜上皮细胞的增殖分化，促进内膜修复 ［ 15 ］ 。但液态的透明质酸在体内的降解速度过快，无法在再上皮化的关键期——子宫内膜损伤后的5~7 d ［ 16 ］ 在宫腔内停留，因此，其有效性受到了质疑。一项队列研究指出，透明质酸在宫腔镜粘连松解术后预防宫腔粘连再形成的有效性劣于惰性屏障（如宫内节育器和球囊导管等），且两者的差异显著（ P<0.001） ［ 17 ］ 。
自交联透明质酸通过增加黏度及延缓降解来延长其在体内的停留时间，同时保留了普通透明质酸的上述特性。在子宫内膜修复的关键期内，合理应用自交联透明质酸可将子宫内膜的多个损伤部位充分阻隔开，避免损伤处的相互贴合形成粘连，进而促进术后子宫内膜修复。在一项随机对照研究中 ［ 18 ］ ，对于存在子宫内膜息肉、子宫肌瘤及子宫纵隔等病变的患者，在宫腔镜电切术后应用SCH凝胶相比空白对照组能明显减少宫腔粘连形成（分别为3.66%、10.98%），并明显改善术后妊娠率（分别为60.98%、40.54%）。可见，SCH凝胶较普通透明质酸，其促进子宫内膜修复的效果更优并能改善再次妊娠率。
1. 以主要疗效指标进行疗效评价：本研究的观察对象为人工流产手术妇女，在主要疗效指标，SCH组的术后子宫内膜厚度为（9.78±3.15）mm，未使用SCH凝胶的对照组子宫内膜厚度为（8.95±2.32）mm，SCH组的术后子宫内膜厚度显著大于对照组，达到了主要研究终点。研究显示，临床妊娠率和活产率在子宫内膜厚度为8 mm左右时对比差异显著 ［ 19 ］ 。有学者针对SCH凝胶对妊娠的影响进行了探索，其进行的研究共纳入306例宫腔粘连手术后行体外受精治疗的患者，其中治疗组202例接受SCH凝胶治疗、对照组104例接受标准治疗（未使用SCH凝胶），胚胎移植当天治疗组和对照组患者的子宫内膜厚度分别为（7.97±1.37）mm和（7.50+±0.60）mm，两组均值差异虽然仅为0.47 mm（ P<0.001），但两组临床妊娠率分别为26.3%和15.3%（ P=0.045），具有显著的临床意义 ［ 20 ］ 。可见，本研究平均近1 mm的子宫内膜厚度的提高足以体现SCH凝胶促进子宫内膜修复的功效，特别是对于子宫内膜厚度<8 mm且有生育需求的患者，具有较为重要的临床意义。
2. 以次要疗效指标进行疗效及安全性的评价：在本研究中，SCH组术后首次月经经量减少发生率显著低于对照组（分别为12.6%、17.5%； P=0.038），这与SCH凝胶能够促进子宫内膜的修复、提高其厚度有关。本研究还比较了两组受试者人工流产手术后6周内月经复潮的情况、月经复潮时间、术后首次月经经期天数及痛经情况，两组之间比较均无显著差异（ P值分别为0.792、0.485、0.254、0.083）。在SCH凝胶药物安全性方面，本研究未发现SCH凝胶的不良反应。可见，SCH凝胶对于对人工流产手术后子宫内膜的修复效果主要体现在厚度的改善和月经生理的保护，其安全性与常规治疗无异。
1. 本研究的优势：经检索文献数据库发现，本研究首次通过大样本量的前瞻性随机对照试验分析了SCH凝胶对人工流产手术后子宫内膜修复的影响作用。本研究的优势主要在于采用了随机对照和多中心设计，确保了研究结果的可靠性。本研究共在18家医院开展，具有一定的代表性。此外，充足的样本量（382例参与者）和较低的失访率（约6%）保证了试验具有足够的统计效能，同时也减少了潜在的偏倚，具有较高的循证医学质量。
2. 本研究的局限性：本研究的局限主要在于仅评估了术后子宫内膜厚度和月经的恢复情况，但限于随访时间未能对远期宫腔粘连发生率及妊娠结局的影响进行分析。相较于其他宫腔手术操作，人工流产手术后子宫内膜的创伤相对较轻，组织愈合相对较快。在临床实际中，部分人工流产妇女在手术后1个月即有性生活。因此，本研究在术后首次月经结束后第14~18天行经阴道三维超声检测子宫内膜厚度作为主要疗效指标。从本研究结果可知，两组受试者平均随访时间已完全覆盖了术后首次月经复潮时间，故本研究随访时间能够满足主要疗效指标观察的需要。受限于本研究实际临床条件且已有学者对远期妊娠结局的影响进行了研究 ［ 20 ］ ，本研究未设计长期随访。
本研究未纳入其他超声影像特征作为观察指标。首先，宫腔粘连的超声特征包括了子宫内膜薄、子宫内膜连续性中断、子宫内膜回声不均及宫腔积液等。然而，在本研究的设计时，查阅大量文献后未发现涵盖了上述超声特征且可有效表征宫腔粘连的复合指标。其次，超声检测在诊断宫腔粘连方面存在一定的局限性 ［ 21 , 22 ］ ，经超声诊断的宫腔粘连不宜作为良好临床试验设计的主要研究终点。最后，检索文献发现，在当前国内外类似的、重要临床试验中均未采用超声诊断的宫腔粘连作为主要疗效指标。故本研究设计最终选择最具代表性且与再次妊娠的关系最为密切的子宫内膜厚度作为主要疗效指标。
总之，人工流产手术后使用SCH凝胶可以促进术后子宫内膜的生长修复，减少术后首次月经经量减少的情况。SCH凝胶是一种使用方便、安全有效的药物，可以用于人工流产手术后促进子宫内膜修复。
