摘 要
目的探讨CO2激光治疗、光动力治疗和随访观察3种方法在子宫颈低级别鳞状上皮内病变（LSIL）管理中的意义。
方法收集2021年1月1日至2023年12月31日于复旦大学附属妇产科医院经阴道镜下活检病理诊断为子宫颈LSIL且合并高危型人乳头状瘤病毒（HR-HPV）感染的患者。由患者自愿选择治疗方式，根据1∶1配比，共纳入激光组、光动力组和随访组各107例。比较3组患者治疗后6~12个月随访时的病灶缓解率及HR-HPV转阴率。
结果（1）治疗前3组患者一般临床病理资料的比较：321例子宫颈LSIL患者的年龄为（34.9±8.1）岁，治疗前51.7%（166/321）的患者存在细胞学异常，35.2%（113/321）的患者HPV 16和（或）18型（HPV 16/18型）阳性，阴道镜诊断的准确率为69.2%（222/321）。激光组、光动力组、随访组患者的年龄、细胞学结果、HPV 16/18型阳性率、阴道镜诊断结果分别比较，差异均无统计学意义（ P均>0.05）。（2）治疗后3组患者病灶缓解率和HR-HPV转阴率的比较：治疗后6~12个月随访时，激光组的病灶缓解率高达89.7%（96/107），略高于光动力组的86.9%（93/107），两组比较，差异无统计学意义（ χ 2=0.41，P=0.523）；但两组均显著高于随访组（64.5%，69/107； χ 2=19.30，P<0.001； χ 2=14.63，P<0.001）。激光组和光动力组的HR-HPV转阴率分别为73.8%（79/107）和68.2%（73/107），均显著高于随访组（32.7%，35/107； χ 2=36.34，P<0.001； χ 2=26.99，P<0.001）；但激光组与光动力组间比较，差异则无统计学意义（ χ 2=0.82，P=0.366）。
结论CO2激光和光动力是子宫颈LSIL有效的治疗方法，在病灶缓解率和HR-HPV转阴率方面均显著优于随访观察。在有病灶进展的高风险患者中，可根据患者的年龄、HR-HPV感染情况、阴道镜检查结果及经济条件制定个体化的方案。
讨 论
80%的女性一生中会感染HPV，绝大部分为一过性HPV感染，可依靠自身免疫机制清除病毒 ［ 6 ］ 。只有HR-HPV持续感染会引起子宫颈癌前病变，甚至进展为浸润癌。子宫颈LSIL被认为是HPV感染引起的一种细胞改变，7%~12%的子宫颈LSIL会进展为HSIL ［ 1 ，7 , 8 ］ 。其中，HPV持续感染是子宫颈LSIL持续和进展的独立危险因素，及时清除HPV有助于LSIL病灶的消退 ［ 9 ］ 。目前，临床上对于子宫颈LSIL的治疗方式主要有随访观察、物理治疗及手术治疗等，治疗性疫苗还在临床试验阶段 ［ 10 , 11 ］ 。无论中国或国外指南，子宫颈LSIL均首选随访观察 ［ 2 ， 12 ］ 。但随访观察的前提是建立在充分的阴道镜检查及准确的组织活检基础上，同时要求患者有良好的依从性。临床工作中，患者在期待子宫颈LSIL病灶消退、HPV转阴的过程中承受了极大的心理压力，往往需要寻求积极的治疗。
一、CO2激光及光动力治疗的优缺点
CO2激光治疗是通过气体激光器靶向作用于人体组织的水分子。由于水对CO2激光有很高的吸收率，约98%的能量可转变为热能被组织吸收，使病灶组织坏死、脱落，新生的鳞状上皮修复创面从而达到治疗的目的，治疗效果较好 ［ 13 ］ 。复旦大学附属妇产科医院自1975年开展激光治疗以来已有近50年的历史，具有丰富的治疗经验。既往研究发现，CO2激光治疗阴道HSIL的累积治愈率超过90% ［ 14 ］ ；同时，对于1~2型SCJ的子宫颈HSIL，激光治疗安全可行，治愈率达98.7%，HR-HPV转阴率达90.7% ［ 15 ］ 。本研究中，CO2 激光用于治疗子宫颈LSIL的病灶缓解率达89.7%，HR-HPV转阴率达73.8%，均显著高于随访组（分别为64.5%、32.7%）。理论上而言，子宫颈隐窝深度在1.2~1.6 mm之间，如果破坏深度达3.8 mm，能清除99.7%的病灶 ［ 16 , 17 ］ 。同时，多个荟萃分析均证实，激光消融并不增加不良妊娠结局，而切除长度超过10 mm的子宫颈切除性手术会增加早产风险 ［ 18 , 19 ］ 。激光治疗的气化深度在5~7 mm，因此，对于有经验的临床医师，激光治疗子宫颈LSIL是安全、可靠且高效的。
光动力治疗是一种利用光与光敏剂结合产生细胞毒性的新型微无创治疗方法。理论上而言，异常增生的病灶可选择性地吸收光敏剂，并在细胞内转化成强光敏性物质原卟啉，在特定波长的光照下，诱导细胞凋亡或坏死，从而达到治疗的目的 ［ 20 ］ 。近年来，随着光动力技术的不断发展，越来越多的文献报道其在子宫颈病变治疗中的有效性 ［ 21 , 22 , 23 ］ 。一项纳入277例子宫颈LSIL合并HPV感染患者的临床研究，比较了光动力治疗与激光治疗的疗效，发现治疗后12个月，光动力组患者子宫颈LSIL的病灶缓解率为87.0%，显著高于激光组的67.3%，但两组HPV感染的清除率比较无显著差异 ［ 24 ］ 。另一项研究比较了光动力治疗与随访观察患者的LSIL病灶缓解率和HR-HPV转阴率，光动力组患者在治疗后6、12个月随访时病灶缓解率分别为76.4%和82.9%，显著高于随访组患者的28.6%和32.3%，HR-HPV转阴率也同样显著高于随访组 ［ 25 ］ 。本研究中，光动力组患者子宫颈LSIL的病灶缓解率和HR-HPV转阴率分别为86.9%和68.2%，均显著高于随访组患者的64.5%和32.7%。因此，光动力治疗也可达到满意的治疗效果。
CO2激光消融治疗定位准确，可控性好，操作者可根据子宫颈病变的大小及时调节治疗范围和深度，手术时间短，一般数分钟内完成，费用低，一般数百元，效率高，仅需1次消融；对生育无影响，治疗过程中存在一定程度的组织破坏，一般4周左右可完全愈合，但需注意的是在痂皮脱落过程中存在出血风险。光动力治疗是一种药械结合、更加微无创的新治疗方法，不破坏子宫颈解剖结构，每次治疗包括敷药和照光，需4~5 h，但费用是激光治疗的数十倍，每个疗程需治疗3次，每周1次，共3周；对生育无影响，治疗过程中无肉眼可见的缺损，一般无出血，仅阴道分泌物增多。
子宫颈LSIL具有一定的疾病进展风险。一项纳入63项研究的荟萃分析显示，子宫颈LSIL的总体病灶消退、持续、进展率分别为60%、25%和11% ［ 7 ］ 。既往研究发现，绝经、年龄、HPV持续感染、细胞学结果≥ASC-H、3型转化区、颈管搔刮LSIL等可能是LSIL进展的高危因素 ［ 26 , 27 , 28 ］ 。其中，HR-HPV阳性患者在第1、2、6年随访时的病灶进展率分别为4.8%、10.7%、16.9%，分别是HR-HPV阴性患者的2.7、2.9、12.0倍 ［ 8 ］ 。本研究显示，321例子宫颈LSIL患者中共有6例在治疗后6~12个月随访时进展为子宫颈HSIL，病灶进展率为1.9%。6例患者治疗前HR-HPV均为阳性，其中3例为HPV16型阳性，但由于样本量较少，无法行多因素分析LSIL病灶进展的独立危险因素，下一步应扩大样本量深入探讨。
