引用本文：贾楠,郝好英,宋冰冰,等. hCG日孕酮水平对拮抗剂方案卵裂期胚胎移植后临床结局的影响[J]. 中华妇产科杂志,2024,59(10)：777-785.DOI:10.3760/cma.j.cn112141-20240611-00329
随着辅助生殖技术的开展和普及，如何提高临床妊娠率及活产率的研究众多，其中关于hCG日孕酮水平对胚胎、子宫内膜及临床结局的影响是重要的研究方向。但是，血清孕酮究竟处于何种水平才适合新鲜周期移植或全胚冷冻后解冻周期移植仍是一个有争议的话题。
近年的诸多研究发现，新鲜周期中hCG日孕酮水平升高［>4.98 nmol/L（即1.57 ng/ml）］与活产率呈负相关 ［ 15 ］ ；大多数学者认为，孕酮水平<1.5 ng/ml时不影响新鲜周期的临床结局 ［ 16 ］ 。但是，关于hCG日孕酮水平影响新鲜周期胚胎移植临床结局的截点一直存在争议，与上述研究不同的是，最近几年的研究发现，孕酮水平>1 ng/ml即影响新鲜周期的临床结局。例如，2022年的一项研究显示，在血清孕酮水平轻微升高即介于1.0~1.5 ng/ml时，即影响早卵泡期长效长方案新鲜周期单囊胚移植的临床妊娠结局 ［ 12 ］ 。Zhao等 ［ 2 ］ 发现，拮抗剂方案hCG日孕酮水平轻微升高（1.0~1.5 ng/ml）组卵裂期胚胎新鲜移植周期的临床妊娠率显著低于孕酮水平正常组。此外，意大利一项单中心回顾性队列研究发现，在预后良好的卵裂期胚胎移植亚组中，当孕酮水平>1 ng/ml时临床妊娠率和活产率开始出现进行性下降 ［ 17 ］ 。
本研究以1 ng/ml为截点将hCG日孕酮水平作为两分类变量进行多元回归分析，将hCG日孕酮水平作为连续变量与拮抗剂方案新鲜周期和全胚冷冻解冻周期绘制拟合曲线，结果发现，当移植卵裂期双胚胎（至少1个为优质胚胎）时，与新鲜周期对比，无论孕酮水平≤1 ng/ml或是1~2 ng/ml，解冻周期的临床结局指标包括临床妊娠率、活产率等并无明显差异。
西班牙的一项前瞻性队列研究纳入了长方案及拮抗剂方案促排卵的患者卵裂期胚胎新鲜移植周期，结果显示，取卵日孕酮水平与临床妊娠率无关；虽然高孕酮水平组的流产率偏高、活产率偏低，但差异均无统计学意义 ［ 7 ］ 。同时，学者们也发现，孕酮水平与获卵数、第二次减数分裂中期（MⅡ）卵数、可利用胚胎数及优质胚胎数呈正相关。2021年的一项匹配性病例对照多中心回顾性研究，纳入了拮抗剂方案全胚冷冻ICSI周期，而后行卵裂期胚胎及囊胚复苏周期移植，将孕酮水平分为正常组（<1.5 ng/ml）和升高组（≥1.5 ng/ml），两组之间累积活产率无差异 ［ 4 ］ 。学者们认为，新鲜周期晚卵泡期孕酮水平的升高不会影响全胚冷冻后续复苏周期中的累积活产率。澳大利亚的一项单中心回顾性研究 ［ 8 ］ 将胚胎移植日孕酮水平分为<150 nmol/L、150~250 nmol/L、251~400 nmol/L及>400 nmol/L 4组，各组之间临床妊娠率、流产率及活产率并无统计学差异。以上研究与本研究的结果一致，孕酮水平对拮抗剂方案卵裂期胚胎移植的临床结局无明显负面影响。
有研究将hCG日孕酮水平截点定为2.69 nmol/L（即0.85 ng/ml），对于拮抗剂方案促排卵患者，卵裂期胚胎新鲜周期移植在高孕酮水平组的临床妊娠率远低于低孕酮水平组（分别为26.7%、47.5%， P=0.016），但是第5天的囊胚移植却获得了相近的妊娠率；因而研究者认为，在>0.85 ng/ml的患者中，可以选择囊胚移植替代卵裂期胚胎移植，以降低高孕酮水平对临床结局的负面影响 ［ 1 ］ 。同时，也有研究结果显示，hCG日孕酮水平在较低［≤1.59 nmol/L（即0.5 ng/ml）］和较高（≥1.5 ng/ml）时均对活产率产生负面影响 ［ 18 ］ 。学者们认为，在卵巢平均反应的情况下，新鲜移植周期的最佳孕酮水平应在1.59~3.80 nmol/L（即0.5~1.2 ng/ml）。以上研究的结果与本研究的结果略有差异，此与不同研究纳入了不同的促排卵方案、不同人群如卵巢低反应患者 ［ 1 ］ 、不同移植胚胎阶段如卵裂期或囊胚以及不同移植胚胎数量等原因相关。
本研究的基线数据显示，解冻周期的AMH、hCG日雌二醇水平、获卵总数高于新鲜周期，均有显著差异，这与不少关于孕酮水平的研究 ［ 1 ， 7 , 8 ， 19 ］ 也是一致的。为了分析原因，本研究进行了获卵总数与hCG日孕酮水平的拟合曲线分析，显示随着获卵数的增加孕酮水平也随之上升，联合阈值效应分析发现，在获卵数为15个的时候，孕酮水平的升高开始趋于平缓。因而，拮抗剂方案中hCG日孕酮水平的升高与获卵数的增加有关。在临床工作中为了避免OHSS或者hCG日孕酮水平过高导致临床结局变差而进行全胚冷冻，因此，全胚冷冻后解冻周期的获卵数及卵巢储备指标AMH高于新鲜周期，并且获卵数较多的患者往往合并了孕酮水平升高，因而在本研究的数据中，解冻周期获卵总数及hCG日孕酮水平高于新鲜周期。获卵数及卵巢储备相关指标会影响可利用胚胎数及累积活产率，但是，本研究仅分析了单个移植周期的临床妊娠率，并对胚胎质量及移植数目进行了限定即卵裂期胚胎移植（至少1个为优质），而且，影响临床妊娠结局的关键指标如女方年龄 ［ 20 ］ 、BMI ［ 21 ］ 等因素无统计学差异，因此，上述指标的差异不影响本研究的结果。本课题组既往关于子宫内膜厚度对临床结局影响的研究提示，子宫内膜厚度在8.7~14.5 mm时临床结局最佳 ［ 22 ］ 。而本研究中解冻周期子宫内膜厚度显著小于新鲜周期，但是均数在8.7~14.5 mm区间；并在进行多元回归分析及曲线拟合时，将子宫内膜厚度作为调整变量以保证结果的客观性和可靠性。
制定胚胎移植策略不能仅以临床妊娠结局为目标，还要兼顾妊娠期及围产期的母婴安全，这也是产科的重点要求。目前，玻璃化冷冻技术日渐成熟，但是，冷冻复苏对胚胎造成的损伤尤其是表观遗传学的改变并未得到最终的证实 ［ 23 , 24 ］ 。2018年的系统评价显示，全人群中新鲜胚胎移植的产科并发症包括妊娠期高血压、子痫前期、胎盘植入等的发生风险显著低于解冻周期移植 ［ 25 ］ 。新鲜周期移植可以缩短达活产时间，降低妊娠期高血压疾病 ［ 26 ］ 、大于胎龄儿 ［ 27 ］ 等的发生率。但是与此同时，新鲜周期移植也存在相应的不足，例如：促排卵造成的超生理的激素水平对子宫内膜容受性的影响 ［ 27 ］ ，并发症如OHSS的发生 ［ 28 ］ 等。新鲜周期或是解冻周期移植各有利弊，而本研究显示，在拮抗剂方案促排卵后移植卵裂期胚胎（至少1个为优质）时，新鲜周期或解冻周期的临床结局并不随着孕酮水平的升高而产生差异，因而可考虑患者的经济成本、时间成本、妊娠期及围产期母婴安全等方面，谨慎选择冷冻或移植策略。
四、hCG日孕酮水平升高影响临床结局的可能机制
孕酮水平升高对新鲜周期移植临床妊娠结局产生影响的机制尚存在争议，尤其是影响卵母细胞及胚胎质量方面 ［ 19 ， 29 ］ 。目前，越来越多的研究倾向于孕酮水平升高影响子宫内膜细胞的基因表达及免疫耐受的表观遗传学变化，干扰着床窗口期，从而对内膜容受性产生负面影响 ［ 19 ， 30 ］ 。有学者检测了着床窗口期子宫内膜转录组谱，结果发现，hCG日血清孕酮水平较高时，子宫内膜中与自然杀伤细胞介导的细胞毒性途径相关的基因表达谱与正常子宫内膜表达谱明显不同 ［ 31 ］ 。本研究中，hCG日孕酮水平对卵裂期胚胎（至少1个为优质）移植临床结局无明显影响的原因可能有以下几点：（1）不少研究并未对移植胚胎数目 ［ 1 ］ 及促排卵方案 ［ 7 ］ 进行限定；（2）hCG日孕酮水平对临床结局的影响与卵巢反应性相关 ［ 32 ］ ，对低反应与正常反应有负面影响，对高反应则无明显影响，本研究中未区分卵巢反应性等级；（3）有研究认为，高孕酮水平与优质胚胎形成率降低有关 ［ 33 ］ ，所以本研究对胚胎质量及移植数目进行了严格纳入。
本研究仅纳入了拮抗剂方案，限定了女方年龄、子宫内膜厚度，且仅移植卵裂期胚胎（至少1个为优质），排除了年龄、胚胎质量、移植胚胎数、子宫内膜厚度对临床妊娠结局的影响。严格的纳排标准并调整多个变量进行多元回归分析，结合拟合曲线结果，保证了本研究的结论稳定可靠。本研究仍存在回顾性研究自身的局限性，例如：全胚冷冻的原因多数是卵泡发育过多同时合并孕酮水平升高，为避免OHSS而冻胚，由于临床工作的流程导致本研究中解冻周期的AMH及获卵总数均高于新鲜周期。但是，由于本研究仅比较了单次移植的临床结局而非累积活产率，在两组患者年龄、胚胎质量等影响移植周期临床结局的关键指标均无统计学差异，因此认为，AMH及获卵数的差异并不影响本研究的结果。未来可以设计严格纳排标准的前瞻性研究，尽量控制患者的基线指标以分析hCG日孕酮水平对新鲜周期胚胎移植临床结局的影响。需要注意的是，本研究的结论仅限于拮抗剂方案卵裂期双胚胎移植（至少1个为优质）周期，不适用于其他促排卵方案或者囊胚移植周期，也仍需更多的研究和更大的样本量来验证本研究的结果。
综上所述，在拮抗剂方案中患者行卵裂期双胚胎（至少1个为优质）移植，hCG日孕酮水平≤2 ng/ml时，解冻周期与新鲜周期移植的临床结局并无差异，因而，选择胚胎移植策略时应充分考虑患者的时间成本、经济成本、达活产时间、冻胚移植的母婴风险以及患者的意愿等多个方面。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
