大量输血(massive transfusion)定义：指24h内给成年人输注超过20U红细胞；或输注血液制品超过患者自身血容量的1～1.5倍；或1h内输注血液制品>50％自身血容量；或输血速度>1.5 m1/kg/min。[1]临床上，患者急性失血量达自身血容量的30％～50％时，往往需要大量输血。
大量输血目标：1、通过恢复血容量和纠正贫血，维持组织灌注和供氧; 2、阻止出血(同时积极治疗外伤或产科原发病);3、科学合理输血，降低输血风险，提高抢救成功率。[2]
要达到上述目标，应制定大量输血预案(方案) 或整体输血方案，建立由临床医师、麻醉科、重症医学科、输血科等科室专家组成的大量输血会诊机制，就医院大量输血预案(方案) 及启动程序对医护人员进行定期培训，保证抢救过程有序进行。
大量输血方案(massivetransfusionprotocol, MTP) [1]
对于严重创伤合并大出血的患者，需要紧急启动MTP。
早期MTP，
方案一：红细胞、FFP、血小板考虑按6：4：1输注，即相当于我国12U红细胞：800mlFFP：1 U血小板。
方案二：红细胞、FFP、血小板考虑按1：1：1输注，即相当于我国1U红细胞：100mlFFP：1U血小板，三者均是从200ml全血分离。
尚无足够证据证明哪个方案更优，应根据患者临床表现及实验室检查结果[包括血栓弹力图（TEG）]及时调整血液成分的输注量。
MTP的启动标准：
1、ABC评分2分及以上；
2、持续血流动力学不稳定需要手术或栓塞的活动性出血；
3、在创伤救治单元内进行教学；
4、创伤救治单元、手术室或导管室内的复苏；
5、患者到达之后，可及时获得按比例的通用血制品（O型血以及解冻的血浆）；
符合MTP标准，启动MTP。
开始就使用通用血制品而不是晶体液和胶体液：
输注血浆:红细胞比例为1:1-1:2；
每6个单位的RBC，输注1单位的血小板；
血液制品应由血库按比例自动送来；
每隔15min就要解冻一份，直至MTP结束。
ICU内的MTP：
进入ICU后，马上开始实验室基线检查，q1h复查一次。
检查项目：INR、APTT、纤维蛋白原、HB、HCT、PLT、血栓弹力图、离子钙、血气分析。
在出血控制之前或实验室检查结果出来之前，经验性使用固定比例的血液制品，血浆:红细胞比例为1:1-1:2。
根据实验室检查结果制定目标比例。
血库：
至少备有8个单位的通用血（4单位O阳性，4单位O阴性）；
至少8个单位的血浆（AB血型血浆），或低滴度的A型血浆，其他血浆应在MTP启动后15min内获得；
在获得交叉配血之前，要一直使用通用血液；
在收到血液标本后，立即进行交叉配血，匹配的血制品应该在10min内获得；
对于大多数患者，应在1h内获得匹配的RBC。
MTP的终止标准：
外科控制、动脉栓塞后出血停止，可以停止MTP或降级为目标化输血；
进一步复苏无用时，停止MTP；
出现以下参数，停止输注成分血：
HB＞10g/dl，停止RBC；
PT＜18s，停止血浆；
APTT＜35s，停止血浆；
血小板＞150×109，停止血小板；
纤维蛋白原＞180g/L，停止冷沉淀、纤维蛋白原。
MTP实施流程见图1
出血得到控制的标准：
1、外科、栓塞止血明确；
2、血压稳定或增加，心率稳定或降低，尿量稳定或增加，减少血管活性药物，血压仍然可以维持。
MTP过程中的辅助治疗：
所有活动性创伤患者，推荐氨甲环酸的首剂量为 1 g 10 m in 内静
脉滴注完，随后以 120mg/h 泵注，维持 8 h(1A) 。[1]
治疗监测指标：
启动MTP到输注第一个RBC的时间
启动MTP至输注第一个血浆的时间
启动MTP 1-2h内达标率（比例和目标）
MTP结束1h内通知学科输血结束
血液制品的损伤率
大量输血风险(并发症)：［3 ～ 10］
1、凝血功能障与弥漫性血管内凝血;
2、溶血酸碱代谢紊乱;
3、低体温;
4、输血相关性急性肺损伤;
5、输血相关性循环超负荷;
6、低钙血症、高钾血症;
7、血栓性疾病
8、其他: 过敏、经血传播性疾病、非溶血性发热反应和输错血等。
参考文献：
[1]《严重创伤输血专家共识》中华创伤杂志2013年8月第29卷第8期
[2]《大量输血指导方案(推荐稿)》中国输血杂志2012 年7 月第25 卷第7 期Chin J Blood Transfusion July，2012，Vol． 25，No． 7
［3］Stainsby D，MacLennanS，Thomas D，et al． Guidelines on the management ofmassive blood loss． Br Commit Stand Haematol，2006，
135( 5): 634-641．
［4］Stainsby D，MacLennanS，HamiltonPJ， et al． Management of massive
blood loss: atemplate guideline． Br J Anaesth，2000，85(3) :487-491．
［5］Kozek-Langenecker S．Management of massive operative blood loss．MinervaAnestesiol，2007，73(7) : 401-415．
［6］Samama CM，Djoudi R，LecompteT． Perioperative platelet transfusion．recommendationsof the French Health Products Safety Agency
( AFSSAPS)2003． Minerva Anestesiol，2006，72(6) : 447-452．
［7］Kor DJ，Stubbs． JR，Gajic O．Perioperative coagulation managementfresh frozen plasma． Best Pract Res Clin Anaesth，2010，24( 1) : 51-64．
［8］Miller RD，Robbins TO，Tong MJ，et al． Coagulation defects associated
with massive blood transfusions． Ann Surg，1971，174 (5 ) :794-801．
［9］徐文皓． 创伤患者大量输血的研究进展． 中国输血杂志，2007，20(6) : 540-542．
［10］粱辉，王德祥，王保国． 患者大量输血时凝血功能的监测和维持． 中国急救医学，2004，24(10) : 756-758．
来源：北医三院延安分院重症医学科
