医院内急诊重症快速反应小组建设专家共识

医院内医疗严重不良事件（serious adverse events，SAE）并非突然发生。研究表明，约80％的院内心脏骤停在发生前8小时内至少有一项体征出现异常，如血压、心率、呼吸频率、体温或意识变化等，13.4％的患者至少有一项严重异常的体征，如收缩压≤80mmHg等。因此，及早识别和干预SAE至关重要，可能逆转心脏骤停的病理生理过程，防止病情进一步恶化。医院快速反应系统（rapid response system，RRS）就是通过快速识别院内高危患者病情恶化的预警信号，派遣经过专业培训的快速反应小组（rapid response team，RRT）成员迅速到达患者身旁对患者进行有效救治，降低院内患者心脏骤停的发生率，提高抢救成功率。RRS通过监测危机事件和触发反应来调度响应团队，早期干预危险因素，对整个系统性能和过程不断进行评估，从而优化医疗服务、提高医疗质量。

（一）RRS

从概念上来说，RRS是一个安全的网络体系，包括病情恶化的监测和报警、触发危重症救治的快速反应小组、团队的管理和自我监督评价等。RRS的概念最先由澳大利亚学者在19世纪90年代提出，其目的是给突然出现病情变化的普通住院患者提供额外救治资源。从2000~2005年，经过早期识别、干预后，澳大利亚住院患者猝死率由2.4/1000降至0.66/1000。2015年美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南推荐广泛应用RRS，尤其在普通病房意义更显著。同年欧洲复苏指南提出，RRS是院内复苏的基本要素。亚洲国家RRS发展较晚，2008年开始在日本、韩国推行。目前我国尚处于初步探索阶段，少数医院建立了院内RRS，组建多学科救治团队应对SAE发生，在减少住院患者心脏骤停发生率、死亡率、非计划性ICU转入率等方面有一定效果。

RRS主要由四个部分组成，各环节紧密相连。①传入支：识别危重症患者的潜在临床恶化信号并启动系统，包括启动标准、启动方法、激活系统人员及运行机制等；②传出支：RRS的有效介入，包括响应团队和相关医疗设备的现场到位；③患者安全与持续质量改进：通过危重患者不同的终点事件对数据进行分析总结并反馈，制定策略，不断优化整个RRS运行流程；④行政管理：合理分配资源、购买救治设备以提高救治质量，对工作人员进行任命、监督、培训等。

（二）RRT

RRT由一组临床人员组成，是RRS的核心组成部分。RRT对主观或客观指标出现恶化的住院患者做出快速反应，包括快速识别临床高危患者，进一步评估并采取早期干预措施，预防SAE的发生，以提高其住院期间的安全。国内外对RRT的称呼尚未完全统一，有称为医疗急救团队（medical emergency team，MET）、医疗应急反应团队（medical emergency response team，MERT）、重症监护外展团队（critical care outreach team，CCOT）等。RRT的人员组成也没有固定标准，在美国，RRT通常由护士或呼吸治疗师主导；在澳 大利亚和新西兰，则采取由医师领导的团队模式。国内基于急诊科的快速反应小组（emergency department-based rapid response team，ED-RRT）成员通常包括急诊科主治医生、住院医师、护士、呼吸治疗师等。

在病情恶化之前有相应的预警信号对RRS的运行十分重要，当达到“呼叫标准”时即可启动。

（一）病情评估

欧美国家多采用改良早期预警评分标准（modified early warning score，MEWS）和国家早期预警评分标准（national early warning score , NEWS）作为患者病情严重程度及预后的评估工具。MEWS是以心率、血压、呼吸频率、意识和体温5项常规生理指标为参数进行评分，总分15分，分值越高代表患者病情越严重（见表1）。NEWS是以呼吸频率、血氧饱和度、脉搏、血压、意识水平和体温来评估患者的状况并进行评分，总分20分，分数越高表明患者病情恶化的风险越大（见表2）。

虽然MEWS及NEWS在评估患者的病情恶化风险方面具有很好的预测性能，但并非适用于所有患者群体。研究表明，MEWS≥5分心肺急诊重症患者SAE风险显著增加，但不能有效预测患者3天内死亡的风险。也有研究认为MEWS及NEWS评分量化指标少，不能全面、客观反映患者病情变化，需要增加患者的症状、部分临床资料或专科指标来提高评分系统的敏感度和特异度。Jones等提出应根据患者气道、呼吸、循环、意识及其他（严重且不受控制的疼痛、严重出血、担心患者有其他原因等）方面决定是否进行呼叫启动（见表3）。随着电子信息技术的发展，近年来出现了一些心脏骤停早期预警评分标准，包括病房风险分级评估、使用临床指标的预测模型评估、五个常见指标评分等。

（二）启动标准

国内外不同医疗机构的启动标准并未统一，结合国内外对病情严重程度及预后的评估工具的不同特点，RRS启动标准建议包括：①心率异常：>120次/分或<50次/分；②新发生的心律不齐；③呼吸频率异常：>30次/分或<6次/分；④显著发绀或脉搏氧饱和度下降至90％以下；⑤血压异常：收缩压<90mmHg或>220mmHg；⑥癫痫持续状态；⑦突发神志改变；⑧新发生伴冷汗的胸痛；⑨少尿：尿量<0.5ml（kg/h），时间超过6小时；⑩其他医护人员认为需要的情况。

（一）科室RRT

每个独立医疗单元都需具备RRT。该RRT由掌握一定急救知识与技能的医务人员(如取得第一目击者培训证)组成，可由值班人员兼任，实施24小时负责制，负责本科室内突发情况下的基本生命支持等急诊急救工作。科主任、护士长统筹管理。

（二）片区RRT

由每个楼栋或片区急救能力强的科室组建，由值班人员兼任，负责该区域的紧急处置，协助发生紧急情况的科室开展急危重症的救治。实施24小时负责制，外出时科室二线人员替补，由医务部负责定点设置和统筹管理。

（三）院级RRT

由急诊科、ICU、心血管专科的医师、护士，麻醉科医师和呼吸治疗师等骨干组成，负责全院（含院区间）及院际间重大救治，指导高级生命支持和相关技术开展，实施24小时负责制。由医务部负责组建和统筹协调管理。

（一）RRT的工作流程

RRT的服务对象为院内各部门突发心脏骤停患者及病情突然恶化的患者。采用“分区包干、就近指导、团队协作”模式。

1.正确判断和早期识别：发现患者突发心脏骤停危险因素，提早进行干预治疗，预防心脏骤停的发生。

2.快速启动RRT：科室RRT第一时间赶到患者身旁，尽早开始高质量胸外按压、人工呼吸、气道管理和电除颤；片区RRT赶到后协助抢救，要求在接到启动电话后10分钟内到达急救现场；院级RRT提供开展有效高级生命支持相关技术（含ECPR、ECMO）和心脏骤停后的序贯综合治疗，包括：呼吸机辅助通气、经皮冠状动脉介入术（PCI术）、介入止血治疗、溶栓治疗、CRRT治疗、目标体温管理（TTM）等。

3.开展MDT：根据病情完善心脏超声检查、影像学检查、神经功能预后判定，转入ICU或相关处置以及提供康复计划，促进存活患者的社会功能康复等。有条件的医院可设置专线进行统一呼叫，还可提升信息化水平进行病情预警和实施统一调度。

（二）设备管理

1.科室急救设备的管理：要求每个科室和独立病区设立专门的抢救室，完善抢救仪器设备及抢救药品并处于备用状态，抢救车做到四固定（定品种数量、定人管理、定位放置、定期维修）、三及时（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充），保证医疗机构病房抢救设施配置完好率达到100％（见附件）。

2.公共区域AED的管理：由AED安置所在地最近的科室管理，指定管理员，每天检查是否处于备用状态（包括补充耗材）。医务部和护理部门定期检查，进行AED使用抽查和考核，每年统计使用次数。医学设备维修部门每半年检查维护1次。

（三）培训方式

对医院的工作人员进行反复、多种方式的教育，强化其对RRT作用及实施流程的认知。加强团队合作，将模拟演练和SBAR[S（situation-现状）、B（background-背景）、A（assessment-评估）、R（recommendation-建议）]沟通模式纳入RRT培训项目。将培训纳入医务人员技术档案，并进行阶段考核、定期复训工作。

1.一级培训：基础生命支持培训。全体医务人员参加急救知识与技能培训，并取得合格培训证（如第一目击者培训证），每3年进行一次复训。

2.二级培训：高级生命支持培训。对片区和院级RRT成员进行能力培训，包括高级生命支持、急救设备操作、急救技能及危重症识别能力等，争取获得第一目击者导师证。

3.三级培训：救治流程与技术培训。培训RRT成员急救新技术，提高呼吸治疗、ECMO救治等技术及能力，提高团队沟通及配合能力。

（一）具备基本急救技能

有执业资质的医生及护士需熟练掌握不少于10种急救技能，包括心肺复苏术、电除颤、止血、包扎、骨折固定、急救搬运、吸氧、简易呼吸球囊、吸痰术、环甲膜穿刺术等。

（二）公众急救教育能力

各医疗机构具备开展第一目击者公众培训的能力，具有培训所需制度、师资、场地（“急救小屋”）等条件。

（三）急救预案与演练

制定有流程清晰、功能明确的应急预案和演练计划，每年至少开展1次全链条院内心脏骤停及潜在心脏骤停患者RRT运行演练。

（四）科研转化能力

具备依托高校或研究机构开展RRT建设科学研究和产品研发等能力，申请和参与相关的科研课题，建立产、学、研、用的协同创新机制。

（一）减少传入支障碍

传入支障碍是RRT中的关键问题。培训和考核不足、沟通协调障碍、制度政策保障不够、经验和教育缺乏等都会阻碍RRT激活过程。夜间人员配备不足，对危重患者的监测和识别不到位，导致呼叫延迟。可通过多种方式来减少传入支障碍，如定期给RRT成员专业培训和考核，反复模拟演练和加强SBAR沟通模式，既能明确成员之间的分工职责又注重团队的协作，促进RRS逐渐成熟。智能化生命监测技术，如基于深度学习的早期预警系统人工智能、机器学习技术等，准确预测普通病房患者病情恶化。电子化网络教育加强RRT的传入支建设，提高团队成员识别、评估和管理患者的病情恶化。

（二）持续质量改进

卫生行政部门及医疗机构管理部门需要定期审核RRT的运行，总结成功经验及失败原因，反馈并指导质量改进；团队成员之间需回顾每个病例，优化救治期间的细节，提高抢救质量。持续质量改进是RRT的另一个重要组成部分，快速反应系统国际共识会议提出了评估RRT的10个质量指标，建议医院收集有关心脏骤停及其潜在可预测性、病情恶化反应及时性、危重症监护干预有效性等相关数据。建立RRT大数据库，采集患者基本信息、各环节流程关键时间节点及医疗监测数据。设置科室、片区和院级三级质控员，开展基础、过程、终末三个环节质控，建立三级质控体系。

1.基础质控：包括培训覆盖率、技术技能水平、设施设备状况、信息系统设置等基本要素的质量控制。

2.过程质控：主要针对运行流程中各环节的质量控制，包括RRT运行机制、启动频次及效率、信息系统运行等。

3.终末质控：主要针对运行最终质量的评定。包括召开质控分析会议，死亡率、救治成功率的统计，患者家属的满意度调查等。

目前关于RRT的效果评价主要是观察院内心脏骤停（in-hospital cardiac arrest,IHCA）的发生率、非计划性ICU入住率、非预期性死亡率等。Jung等评估了开展RRT后对住院患者意外死亡率和总体死亡率影响，发现实施RRT后，每1000例患者中意外死亡的比例从21.9％下降到17.4％，总死亡患者比例从39.6％下降到34.6％。Bannard-Smith等在澳大利亚、丹麦、荷兰、美国和英国的51家医疗机构开展了一项前瞻性研究发现，RRT的应用能降低住院患者计划外ICU转入率，不同国家和地区的下降比例存在差异，英国下降21％，其他国家下降40％。国内研究发现，经MET处理的患者85％病情趋于稳定，7.5％能及时转入ICU。Morris等设计了一种快速反应的多学科审计与评价（multidisciplinary audit and evaluation of outcomes of rapid response，MAELOR）工具，对RRT启动后高危患者的预后进行分类，研究表明MAELOR可有效评估RRT的效果。Sørensen和Kreeftenberg等研究也一致认为，MAELOR是一种有效的呼叫结局评价工具，对于监测传出支的性能具有可重复性和适用性。

RRT的建立和实施能有效减少院内住院患者SAE的发生，提高患者的安全性。随着各级医疗机构的重视、监测和信息技术的进步、质量改进及流程的不断改善，RRT将发挥越来越多的作用。未来的研究领域包括RRT的救治质量、启动标准、最佳团队组成、预后最优化的干预措施及成本效益分析等。

一、抢救室配置要求

1、普通病房抢救室：面积、床位、床头设备带、环境符合设置要求。备有心电监护仪、抢救车等。无床头设备带的基层医疗机构要备有吸痰器、氧气筒（配备扳手）、电插板等。

2、片区级RRT病房抢救室：建议增加气管插管套件、可视喉镜、简易呼吸球囊、除颤仪、心电图等。备有携带式抢救背包，包括气管插管导管、喉镜、简易呼吸球囊、吸引器、环甲膜穿刺包、脉搏氧饱和监护仪、血压计、听诊器、注射器及复苏抢救药物等。

3、院级RRT病房抢救室：建议增加中心静脉置管套件、胸腹腔穿刺套件、心脏临时起搏套件、呼吸机、CRRT、ECMO等急救设备。

二、抢救车配置清单

1、抢救物品：见附表1。

2、急救药物：见附表2。

执笔人：肖薇薇、陈芳、黄婕、祝益民

共识撰写专家(以姓氏拼音为序)

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