前言
膀胱癌是泌尿外科常见的恶性肿瘤之一。据统计，2022年全世界有613791例膀胱癌新发病例，中国膀胱癌新发病例数约为9.29 x 104例，约占全世界膀胱癌新发病例的15%[1-2]。膀胱尿路上皮癌约占所有膀胱恶性肿瘤的90%，根据其是否侵犯膀胱肌层可分为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）和肌层浸润性膀胱癌（MIBC）。
根治性膀胱切除术是肌层浸润性膀胱癌和卡介苗治疗无应答的高危非肌层浸润性膀胱癌患者的标准治疗方法，但是根治手术会导致患者生活质量显著下降，保膀胱治疗是膀胱癌治疗的重要选择。
2022年由中国肿瘤医院泌尿肿瘤协作组编写的首部以保膀胱为主题的共识《中国膀胱癌保膀胱治疗多学科诊治协作共识》在中华肿瘤杂志上率先发布，为临床诊治过程中保膀胱的实施提供了规范化的指导意见，推动了保膀胱治疗的顺利开展。
近年来，越来越多的患者接受了保膀胱治疗，避免了根治手术带来的生活质量降低。然而，随着临床实践经验的逐渐丰富，在保膀胱实施的过程中新的问题不断出现，因而在今年年初，中国肿瘤医院泌尿肿瘤协作组根据国内外最新的循证学证据，结合国内保膀胱的临床实践与应用经验，对保膀胱治疗的患者选择、治疗方案、治疗过程中的全程管理等内容进行了进一步的细化和更新。
《膀胱癌保膀胱治疗多学科诊治协作中国共识》（2024版）已于10月16日在中华肿瘤杂志上线[2]，本次邀请到了本次共识更新的执笔专家，来自复旦大学附属肿瘤医院的沈益君教授，就本版共识的肌层浸润性膀胱癌部分的更新亮点进行深入解读，以飨读者。
沈益君 教授
复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科，主任医师，硕士研究生导师。
美国MD Anderson癌症中心和德州大学医学院访问学者。
中国临床肿瘤学会(CSCO)尿路上皮癌专家委员会委员，中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会膀胱癌学组委员。
上海市医师协会泌尿外科医师分会委员，上海市抗癌协会泌尿肿瘤专委会委员，上海市泌尿外科临床质控中心督察组专家。
《Journal of Clinical Oncology》中文版泌尿分册编委，《中华男科学杂志》通讯编委，《中国癌症杂志》青年编委。
保膀胱的患者选择
对于MIBC患者，保膀胱治疗是拒绝或者不能耐受根治手术患者的首选治疗方案，同时需要综合考虑肿瘤因素以及患者因素，保膀胱治疗的优势患者需要有良好的依从性、膀胱功能良好、T2期且无区域淋巴结转移和肿瘤转移、经尿道膀胱肿瘤切除（TURBT）切除彻底、无肾积水、无原位癌、无弥漫性生长肿瘤，在2022版共识中对于非优势患者是否仍可接受保膀胱治疗仍未明确。
近期的一项真实世界研究显示，传统上伴有淋巴结转移的非优势淋巴结患者接受保膀胱治疗的预后与根治手术相当，在这项研究中近一半患者均为T3期及以上的患者，因而非优势患者可能并不是保膀胱治疗的禁忌人群[3]。
本版《共识》指出：
（1）T2 期，无区域淋巴结转移，无远处转移；（2）最大化TURBT 彻底切除肿瘤；（3）无肿瘤原因导致的中重度肾积水；（4）无广泛多发原位癌；（5）单发肿瘤病灶患者是保膀胱治疗的优势患者，对非优势患者建议结合患者意愿并综合MDT 评估结果以制定保膀胱治疗决策。
保膀胱治疗方案的制定
过去2年， MIBC的治疗格局出现了巨大的变化，保膀胱的治疗方案也愈发多样化，多项研究结果初步显示了新型保膀胱治疗方案的积极的疗效，本版共识对MIBC保膀胱的治疗方案进行了重新梳理，为临床工作中保膀胱治疗的实施提供参考。
由最大化TURBT、系统化疗以及局部放疗组成的保膀胱三联疗法（TMT）仍是现阶段循证医学证据最充分的保膀胱治疗方案[4]。75%的患者可以维持正常的膀胱功能，大多数男性患者可以保留性功能，约89%的女性患者可以维持良好的控尿功能[5]。
除了TMT疗法外，目前的保膀胱治疗方案主要有两种模式，一种是改良TMT治疗模式，即在传统TMT的基础上，通过药物的组合进行方案的优化，如在TMT前先通过联合系统治疗进行缩小局部肿瘤病灶，在TMT治疗期间进行联合强化肿瘤杀伤，或者在TMT治疗结束后采用维持治疗降低复发风险；第二种是新辅助治疗达到临床完全缓解（cCR）后选择性保膀胱治疗，该种方案的假设主要基于临床中发现通过新辅助治疗后达到cCR后的患者长期预后理想，可能无需接受根治手术[6]。
在新辅助治疗方案的选择上除了传统以顺铂为基础的化疗方案，免疫联合方案可能提高新辅助阶段的疗效，使cCR率进一步提升[7]，此外多种抗体偶联药物也在新辅助治疗中疗效积极，是潜在的替代治疗选择。需要注意的是，在该模式中cCR的准确评估是保证保膀胱治疗成功实施的关键环节，传统的影像学检查以及膀胱镜检查可能遗漏肿瘤病灶，新型的检查方式包括多参数磁共振、液态活检可能提高肿瘤评估的灵敏度和准确度。
本版共识指出，根据目前的研究证据和相关实践经验，MIBC 患者保膀胱治疗在临床中最常应用的方案包括：（1）基于最大化TURBT 和同步放化疗的传统TMT 方案；（2）基于TMT 联合免疫的改良TMT 治疗方案；（3）新辅助治疗达到cCR 后选择性保膀胱治疗方案。除了传统TMT 方案外，免疫治疗已成为保膀胱治疗新模式的重要组成部分。cCR 的疗效评估主要通过膀胱镜检查、尿液细胞学检查以及CT/MRI 影像学检查，在有条件情况下可根据液态活检、多参数MRI 等技术，辅助cCR 的疗效评判。
保膀胱治疗的随访计划以及肿瘤复发后的治疗建议
接受保膀胱治疗的患者仍面临着肿瘤复发的风险，研究显示，TMT治疗达到CR患者的总体复发率为26%~43%，82%的复发发生在保膀胱治疗后的5年内[2]，因此接受保膀胱治疗的患者需要接受密切随访，随访的内容包括膀胱镜检查、尿液细胞学检查、影像学检查（超声、CT、MRI等），本版共识中新增了保膀胱治疗后的随访计划表，为保膀胱治疗后随访的实施提供参考(详细内容请参考共识原文)。
随着药物治疗方案的多样化，新型药物如免疫检查点抑制剂以及抗体偶联药物的使用逐渐增多。这些新型药物的作用机制以及不良反应谱特征相较于传统化疗有着很大的差异，严重的药物相关不良反应不仅会给患者带来额外的治疗负担，同时也会降低患者生活质量，最终影响保膀胱治疗的成功实施。因此，加强治疗期间的安全性随访，对不良反应进行早诊早治是保膀胱治疗的关键一环，本版共识建议，保膀胱治疗患者需要接受密切随访，评估肿瘤复发状态。随访计划制定时需结合不同治疗方案的不良反应谱特征进行个体化制定。
对于保膀胱治疗后肿瘤复发的患者，共识继续建议根据患者复发肿瘤的类型制定不同的治疗策略，对于NMIBC 复发的患者，可根据复发后NMIBC 危险分层，制定相应治疗方案。对于极高危NMIBC 复发患者，首选挽救性膀胱切除手术；对于非极高危NMIBC 复发患者，可选择TURBT 联合膀胱灌注化疗或膀胱灌注BCG。对于MIBC复发的患者，是否仍能继续接受保膀胱治疗目前仍存在争议，NCCN推荐可对既往未接受过放疗的保膀胱患者给予放疗进行保膀胱治疗，多样化的保膀胱治疗方案可能延长肿瘤复发患者保留膀胱的时间，本版共识推荐对于MIBC 复发患者，应首选挽救性根治性膀胱切除术；对于拒绝挽救性根治性膀胱切除术患者可根据既往保膀胱治疗方案选择后续治疗方式。既往未接受过放疗的患者，可选择同步放化疗；对于拒绝或无法耐受挽救性根治性膀胱切除术和同步放化疗的患者，可选择系统化疗，姑息性TURBT 或支持治疗。对于出现肿瘤转移的患者，按不可手术或转移性疾病进行系统治疗。
总 结
目前肿瘤患者的治疗目标已经不仅局限于单纯的肿瘤治愈，如何以患者为中心，在治疗肿瘤的同时尽可能地减小对患者生活质量的不利影响，从而使患者实现有质量的长期生存已经成为了临床工作者的新的目标。保膀胱治疗顺应当下肿瘤治疗的新趋势，让膀胱癌患者不仅能活得更长，而且能活得更好。
从过去几十年发表的保膀胱相关研究来看，保膀胱治疗与根治性手术直接头对头比较的III期临床研究开展困难，多数临床数据来源于大样本的回顾性临床研究或者小样本的前瞻性研究探索，但这并不意味着在临床工作中不能开展保膀胱治疗，而是需要在研究探索以及临床实践中总结诊疗经验，不断优化保膀胱的诊疗模式，让患者能够接受到前沿、规范的诊疗方案。目前多项探索保膀胱治疗疗效和安全性的III期临床研究正在进行中，期待这些研究成果的公布。
本次的共识更新是中国肿瘤医院泌尿肿瘤协作组基于现阶段循证学证据以及诊疗经验的总结，在保膀胱患者选择、治疗方案的制定、随访计划的实施等保膀胱诊疗的各个流程系统梳理了相应的推荐意见，为临床工作者保膀胱诊疗的实施提供了有力的抓手，也希望越来越多的膀胱癌患者能够从保膀胱的治疗中得到获益。
参考文献
[1] Han B, Zheng R, Zeng H, et al. Cancer incidence and mortality in China, 2022. J Natl Cancer Cent. 2024;4(1):47-53. doi: 10.1016/j.jncc.2024.01.006.
[2] 中国肿瘤医院泌尿肿瘤协作组. 膀胱癌保膀胱治疗多学科诊治协作中国共识（2024版）[J]中华肿瘤杂志,2024, 网络预发表. DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20240602-00231
[3] Swinton M, Mariam NBG, Tan JL, et al. Bladder-Sparing Treatment With Radical Dose Radiotherapy Is an Effective Alternative to Radical Cystectomy in Patients With Clinically Node-Positive Nonmetastatic Bladder Cancer. J Clin Oncol. 2023 Sep 20;41(27):4406-4415. doi: 10.1200/JCO.23.00725
[4] Jiang DM, Chung P, Kulkarni GS, et al. Trimodality Therapy for Muscle-Invasive Bladder Cancer: Recent Advances and Unanswered Questions. Curr Oncol Rep. 2020 Feb 1;22(2):14. doi: 10.1007/s11912-020-0880-5
[5] Zietman AL， Sacco D， Skowronski U， et al. Organ conservation in invasive bladder cancer by transurethral resection， chemotherapy and radiation：results of a urodynamic and quality of life study on long-term survivors. J Urol 2003；170（5）：1772-6. doi：10.1097/01.ju.0000093721.23249.c3
[6] Herr HW. Outcome of patients who refuse cystectomy after receiving neoadjuvant chemotherapy for muscle-invasive bladder cancer. Eur Urol. 2008 Jul;54(1):126-32. doi: 10.1016/j.eururo.2007.12.031
[7] Hu J，Chen J，Ou Z，et al. Neoadjuvant immunotherapy， chemotherapy， and combination therapy in muscle-invasive bladder cancer：A multi-center real-world retrospective study. Cell Rep Med 2022；3（11）：100785. doi：10.1016/j.xcrm.2022.100785
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