![]()
研究背景：
盆腔淋巴结清扫术（PLND）在前列腺癌手术中的疗效长期存在争议。尽管理论上PLND可能对患者有益，但高质量的随机试验证据较为稀缺。
![]()
研究目的：
本研究旨在评估根治性前列腺切除术中局限盆腔淋巴结清扫术（L-PLND）与扩大盆腔淋巴结清扫术（E-PLND）的疗效差异，重点关注生化复发和远处转移情况，初步结果显示，中位随访3.1年时，接受两种术式患者的生化复发率无显著差异。我们假设PSMA的变异反映了肿瘤的潜在生物学特性，并可能与治疗反应相关。首先，我们将原发性前列腺癌的PSMA PET最大标准摄取值（SUVmax）与肿瘤中的FOLH1 RNA丰度相关联。接着，我们在两个大型原发肿瘤队列中发现并验证了与PSMA RNA水平相关的分子通路，使用癌症基因组图谱（TCGA）数据库（n = 491）将50个标志性细胞通路与PSMA相关联。然后使用Decipher基因组资源智能发现数据库（GRID）队列（n = 2612）验证这些通路。最后，我们在独立的18个队列中（共5684例肿瘤样本）进一步验证这些关联，以表征PSMA相关通路和治疗反应。本研究为单中心临床整合随机试验（注册号：NCT01407263），招募时间为2011年10月至2017年3月，共纳入1432例接受根治性前列腺切除术的患者。- 对照组 (L-PLND组，n=698）：局限清扫范围是external iliac nodes。
- 试验组（E-PLND组，n=734）：扩大清扫范围包括external iliac nodes，obturator fossa nodes，hypogastric nodes。
![]()
手术医师每3个月轮换清扫方式，随机分配为开展L-PLND或E-PLND术式。
- 主要研究终点：生化复发（BCR），定义为术后前列腺特异性抗原（PSA）水平≥0.2 ng/ml，且经确认持续升高，或患者开始接受激素治疗、放疗或化疗。
未发生BCR的患者中位随访时间为4.2年（IQR 1.4–6.3），共观察到452例复发事件。结果显示BCR在两组间无显著差异（HR 1.05，95% CI 0.97–1.13；p = 0.3）。亚组分析显示，无论是N0（5.0% vs 5.3%，差异0.3%，95% CI -2.9%至2.3%，p > 0.9）还是N1患者（42% vs 43%，差异0.9%，95% CI -17%至15%，p > 0.9），术后PSA持续率均无显著差异。此外，基线风险与治疗效果对BCR无交互作用（p = 0.8）。未发生转移的患者中位随访时间为5.4年（IQR 2.4–8.1），共观察到123例转移事件。E-PLND对任何转移（HR 0.82，95% CI 0.71–0.93，p = 0.003，fig 1）和远处转移（HR 0.75，95% CI 0.64–0.88，p < 0.001, fig 2）均具有显著保护作用。10年无转移生存率在L-PLND组为85%（95% CI 81–89%），而E-PLND组为88%（95% CI 84–91%），且无证据显示此效果因基线风险而异（p = 0.5）。![]()
![]()
3.事后分析
作者进行了多项事后分析，以探讨BCR与转移结果不一致的可能机制。其中一种可能性是挽救治疗开始时间的差异（两组在接受挽救治疗的类型方面无显著差异）。Fig 3中按术式分组和N分期显示了BCR至挽救治疗开始的时间。两组间差异微小，最多约2–3周，且无统计学意义。尽管N1患者的治疗时间较N0患者稍早，差异同样较小（HR=1.15），不足以解释本研究的结果。为探究转移率差异是否与BCR时的情况相关，作者比较了首次PSA升高时的PSA水平和PSA速度（PSA velocity），后者通过对每名患者自RP后第42天起的首次可检测到的PSA测量值到第二次PSA上升确认BCR的所有PSA测量值进行线性回归计算得出。作者未发现组间差异。![]()
为了研究生物学机制，作者评估了扩大盆腔淋巴结清扫术的效果是否因患者的病理N分期（即淋巴结状态）不同而有所差异。结果显示，远处转移的发生率在不同的N分期存在显著交互作用（p = 0.005）。具体而言，在淋巴结阳性的患者中，扩大PLND显著降低了远处转移的风险（HR 0.49，95% CI 0.37–0.65；p < 0.001），而在淋巴结阴性患者中则未观察到显著的效果（HR 1.01，95% CI 0.75–1.36；p > 0.9）。此外，清扫淋巴结数量与转移风险之间的U形关系，即转移风险与淋巴结数量之间的关联并非简单的线性关系，并且在不同PLND方案中均呈现一致的差异。这一结果表明，淋巴结的解剖学结构可能通过比单纯减少淋巴结内癌细胞负荷更复杂的机制来影响远处转移的风险。
![]()
为评估不同手术医生在执行扩大与局限盆腔淋巴结清扫术（PLND）时的效果是否存在差异，研究者采用了荟萃分析技术。对每位手术医生及其患者构建Cox模型，将随机分组（扩大或局限PLND）作为预测变量，随后将各医生的估计值和标准误差纳入荟萃分析中。使用Cochran的Q检验检测医生间是否存在显著差异。由于一些医生的病例或事件数不足，在生化复发、任何转移和远处转移的分析中，分别排除了0位、1位和3位医生。结果显示，在生化复发（p = 0.9）、任何转移（p > 0.9）和远处转移（p > 0.9）方面，不同医生的PLND效果无显著差异。
本次结果证实了之前的发现，在生化复发方面，两组患者的BCR发生率相似（风险比[HR] 1.05，95%置信区间[CI] 0.97-1.13；P = 0.3）。在转移方面，扩大清扫组获益明显。扩大清扫组总体转移（局部和远处）风险显著降低（HR 0.82，P=0.003），远处转移风险显著降低（HR 0.75，P<0.001）。安全性分析显示，扩大淋巴结清扫未增加手术并发症风险。本研究首次通过1级证据表明前列腺癌根治术中扩大淋巴结清扫的对减少转移的意义，尤其是对疾病侵袭性高的患者，比如淋巴结阳性的患者。未来的研究应进一步明确从扩大淋巴结清扫中获益的患者，进一步探索肿瘤细胞播散的生物学机制，尤其是受累淋巴结的解剖位置与淋巴结清扫术后疗效之间的关系。需要说明的是，本研究中关于转移的终点为次要研究终点。然而在p值较低时多重检验的假阳性风险极小，本研究中任何转移p值为0.003，远处转移p值更低于0.001。另一个需要说明的是，研究中关于转移评估的检查是由肿瘤内科医生评估，但参与转移检查的医生未参与试验设计，且不受研究影响，这不大可能会对研究结果带来影响。
参考文献：Touijer KA, Vertosick EA, Sjoberg DD, et al. Pelvic Lymph Node Dissection in Prostate Cancer: Update from a Randomized Clinical Trial of Limited Versus Extended Dissection. Eur Urol. Published online October 28, 2024. doi:10.1016/j.eururo.2024.10.006
本平台旨在为医疗卫生专业人士传递更多医学信息。本平台发布的内容，不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解医学信息以外的目的，本平台不承担相关责任。本平台对发布的内容，并不代表同意其描述和观点。若涉及版权问题，烦请权利人与我们联系，我们将尽快处理。
医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。
