肾脏移植是终末期肾脏病最优治疗方式，随着医疗水平的提高和经济水平改善，越来越多的受者在移植肾失功后会选择再次肾脏移植。移植肾丢失后选择再次肾脏移植时需要严格的医学评估，包括手术适应证、禁忌证，分析移植肾丢失原因以避免因同样原因造成再次移植肾失功。由原发肾病复发导致移植肾快速失功的等待者在再次肾脏移植前，必需控制肾病复发的因素。
同时再次肾脏移植时致敏风险明显增加，排斥反应（特别是AMR）发生率明显增高，因此供受者组织配型要求更严格。再次肾脏移植的手术难度也较高，尤其是第3、4次肾脏移植，常常需要切除原移植肾。此外再次肾脏移植受者术后的排斥反应监测、免疫抑制剂方案、感染预防及远期随访都与受者和移植肾的远期存活率密切相关。
为进一步规范再次肾脏移植诊疗，提高再次肾脏移植成功率及移植肾远期存活率，中华医学会器官移植学分会组织国内肾脏移植专家制定了《中国再次肾脏移植临床诊疗指南（2023版）》。医脉通现整理如下，以飨读者。
临床问题1：
移植肾失功后，是否推荐受者再次肾脏移植?
推荐意见1：移植肾失功后，若受者无再次肾脏移植的绝对禁忌证，可考虑实施再次肾脏移植（推荐强度B，证据等级2b）。
临床问题2：
肾病复发导致移植肾慢性失功是不是再次肾脏移植的禁忌证?
推荐意见2：肾病复发导致移植肾慢性失功不是再次肾脏移植的绝对禁忌证，对于复发高风险的等待者，需要慎重实施再次肾脏移植（推荐强度B证据等级 2b）。
临床问题3：
BK病毒相关性肾病导致移植肾失功的等待者，是否需要等待血BK病毒转阴后进行再次肾脏移植?
推荐意见3：由BK病毒相关性肾病导致移植肾失功的等待者，建议血BK病毒检测结果转阴后行再次肾脏移植（推荐强度B，证据等级3b）。
临床问题4：
再次移植前，是否需要切除失功移植肾?
推荐意见4：不推荐切除无症状失功移植肾（推荐强度B，证据等级2b）。
临床问题5：
再次移植前免疫抑制剂方案如何调整?
推荐意见5：在移植肾失功且未来有可能再次移植的情况下，可以减少但不应停用免疫抑制剂，以最大限度地减少致敏发生；同时减少感染和恶性肿瘤等与免疫抑制剂相关的并发症发生（推荐强度B证据等级2c）。
临床问题6：
计划再次肾脏移植的等待者应多久复查一次HLA抗体?
推荐意见6：计划再次移植等待者应每3个月进行一次HLA抗体检测（推荐强度B，证据等级2b）。
临床问题7：
再次肾脏移植前进行非HLA抗体检测是否有必要?
推荐意见7：建议再次肾脏移植前进行非HLA抗体筛查（推荐强度B，证据等级2b）。
临床问题8：
再次肾脏移植受者选择何种组织配型方式?
推荐意见8：对于再次肾脏移植，推荐供受者进行高分辨HLA分型检测（推荐强度B，证据等级2b）。
临床问题9：
致敏受者再次肾脏移植前脱敏治疗的主要方法有哪些?
推荐意见9：推荐选择血浆置换、免疫吸附、静注人免疫球蛋白、CD20单抗等方法进行再次肾脏移植术前脱敏治疗（推荐强度B，证据等级2c）。
临床问题10：
再次肾脏移植前，还可使用哪些脱敏治疗的药物?
推荐意见10：再次肾脏移植前，还可使用的脱敏治疗药物包括肽链内切酶、CD38单抗、IL-6/IL-6R单抗、共刺激分子阻断剂、补体抑制剂、BIyS 和APRIL靶向抑制剂等（推荐强度C，证据等级4）。
临床问题11：
再次肾脏移植是否需要进行免疫功能监测?
推荐意见11：再次肾脏移植受者术前建议进行免疫功能监测，以PRA、DSA、HLA错配数、受者免疫功能等作为分层依据（推荐强度B，证据等级2b）。
临床问题12：
再次肾脏移植如何选择手术部位?
推荐意见12：第2次肾脏移植，选择对侧髂窝第3、4次移植一般需切除前次移植肾，如果髂窝空间足够可在原移植肾上方进行再次肾脏移植（推荐强度B.证据等级2b）。
临床问题13：
再次肾脏移植是否可选择原位肾脏移植手术路径?
推荐意见13：原位肾脏移植不作为再次肾脏移植的常规手术方法（推荐强度B，证据等级2b）。
临床问题14：
移植肾早期失功，如何选择再次肾脏移植时机?
推荐意见14：移植肾早期失功后，在去除移植肾失功病因后，建议尽早接受再次肾脏移植（推荐强度B，证据等级2c）。
临床问题15：
因感染导致移植肾丢失的受者再次肾脏移植前是否需要控制感染?
推荐意见15：因感染导致移植肾丢失的受者建议在感染完全控制后再次肾脏移植（推荐强度B证据等级2c）。
临床问题16：
术前致敏受者再次肾脏移植后如何进行DSA监测?
推荐意见16：根据术后免疫风险程度并结合DSA以及临床肾功能变化确定DSA监测频率（推荐强度C，证据等级4）。
临床问题17：
再次肾脏移植受者如何选择免抑制方案?
推荐意见17：再次肾脏移植受者根据免疫风险分层，个体化选择免疫诱导用药和免疫抑制剂维持期用药（推荐强度B，证据等级2b）。
临床问题18：
再次肾脏移植受者的感染预防方案是否需要加强?
推荐意见18：再次肾脏移植受者同首次肾脏移植一样接受一定周期的预防感染方案，并根据受者身体条件，免疫功能等，对抗感染方案进行调整（推荐强度B，证据等级2a）。
再次肾脏移植与首次有明显不同，存在受者年龄增大、心脑血管风险增加、长期免疫抑制状态等因素再次肾脏移植需要严格的术前心、脑、肺、血管等评估，审查手术适应证和禁忌证，同时充分了解首次移植肾失功原因，避免再次肾脏移植后出现同样的风险。由于再次肾脏移植免疫风险增加，部分受者出现致敏，需做好术前组织配型，以及必要时的脱敏治疗。同时再次以及多次肾脏移植手术难度增加，需要做好手术前规划，规划手术部位、血管吻合位置、输尿管吻合方式。术后早期需警惕可能出现的抗体介导排斥反应及感染性疾病。再次肾移植受者需要采取更强的免疫诱导及维持期免疫抑制方案，术后随访部分参照《中国肾脏移植长期健康管理指南（2023版）》，但需重点关注HLA抗体变化，代谢综合征、肿瘤性疾病的随访筛查，同时关注受者的心理健康。经过这些努力，再次肾脏移植将使移植肾失功的受者再次拥有良好的生活质量以及受者和移植肾的长期存活。
参考文献：
1.中华医学会器官移植学分会.中国再次肾脏移植临床诊疗指南（2023版）.中华器官移植杂志. 2024;(45)10:664-677.
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