2024年6月7日4时50分云南镇雄县平顶山煤业有限公司平顶山煤矿（以下简称平顶山煤矿），发生一起煤与瓦斯突出事故造成3人遇难、5人受伤，直接经济损失681万元。
日前，国家矿山安全监察局云南局公布了《镇雄县平顶山煤业有限公司“6·7”较大煤与瓦斯突出事故调查报告》
调查认定，这是一起煤矿违章指挥，在煤层未消除突出危险的情况下冒险作业，相关煤矿安全监管部门未认真履行职责，地方党委政府督促不力，致使重大安全风险管控不力而导致的一起生产安全责任事故。
对事故责任者的处理建议
（1）张某明，平顶山煤矿掘进队副队长，负责掘进队日常掘进施工、安全管理工作。未正确履行岗位职责，对事故发生负有主要责任。
（2）王某宽，平顶山煤矿监控室主任，负责煤矿安全监控系统管理工作。未正确履行岗位职责，对事故发生负有主要责任。
（3）郭某盼，平顶山煤矿通防科科长，负责煤矿“一通三防”工作。未正确履行岗位职责，对事故发生负有主要责任。
（4）张某义，平顶山煤矿通防副总工程师，当班带班矿领导，负责“瓦斯治理” “一通三防”及当班安全生产工作。未正确履行岗位职责。
（5）乔某峰，平顶山煤矿采掘副总工程师，负责煤矿采掘管理。未正确履行岗位职责。
（6）郭某飞，平顶山煤矿总工程师，负责煤矿安全技术管理、“一通三防”、安全监控和水害防治等工作。未正确履行岗位职责。
（7）吕某启，中共党员，平顶山煤矿矿长，负责全矿安全生产管理工作。未正确履行岗位职责、迟报事故。
（11）张某松，平顶山煤矿安全副矿长，负责煤矿安全管理工作。履行岗位职责不到位，未按规定开展职工安全教育培训工作，对上传监控数据造假失察，未落实双重预防机制，未及时发现并消除监控系统造假、瓦斯超限作业、未消除突出危险性冒险作业等重大违法违规行为，对事故发生负有重要责任。
企业概况
镇雄县平顶山煤业有限责任公司成立于2005年，属民营企业。该公司下属1处煤矿即平顶山煤矿。
煤矿基本情况
平顶山煤矿位于昭通市镇雄县中屯镇头屯村，煤矿设有安全培训科、生产技术科、调度(监控)室、地测防治水科、机电运输科、通防科、职业卫生环境科、应急管理科、综合办公室等9个科室，采煤、掘进、巷修、通防、机电、运输、瓦斯抽采、防突、兼职救护等安全生产队伍。
煤矿现有职工436人，配备了“五职”矿长、“六类”技术员及安全生产技术管理人员。
井下劳动组织形式采用“三八制”，夜班23时至次日7时、早班7时至15时、中班15时至23时。
事故地点概况
事故地点位于1153运输巷掘进工作面迎头，该工作面采用综掘工艺（见图1）。
图1 镇雄县平顶山煤业有限公司“6·7”较大煤与瓦斯突出事故示意图
事故发生时，煤矿沿煤层顶板掘进至距巷道开口位置485m，事故发生前，煤矿准备在该地点调整方位。
2024年6月7日零点班（6月6日23时至6月7日7时），当班出勤72人（其中有38人未携带标识卡），带班矿领导为通防副总工程师张某义。
22时40分，张某义召开会议布置当班工作，其中安排掘进队到1153运输巷掘进工作面施工锚杆锚索、清理浮煤，并安排打钻队在巷道中部施工顺层瓦斯抽采钻孔。
23时，张某义带领安全员蒋某军等人率先入井。
23时，掘进队副队长张某明组织开掘进队班前会，安排李某金（班长，遇难者一）、郭某均（遇难者二）、张某（遇难者三）、龙某平、李某田、付某朝、杨某兵7人到1153运输巷掘进工作面支护、清理浮煤。
0时5分
李某金等7人入井作业。
0时10分
张某义带、蒋某军到达1153运输巷掘进工作面，2人发现煤体松软，用便携式甲烷传感器检查瓦斯浓度，煤壁瓦斯浓度在0.7%至0.9%之间。
0时30分
李某金等7人到达1153运输巷掘进工作面，张某义要求当班不能掘进，安排当班作业人员打锚索、锚杆支护顶板，清理底板浮煤，并要求综掘机司机要把综掘机后退到外面钻场的位置。
张某义布置完工作后离开，李某金、郭某均、张某、龙某平4人分两组进行锚索锚杆施工作业，李某田、付某朝和杨某兵做辅助工作，安全员蒋某军和瓦检员刘某春在现场监督。
2时30分
刘某春离开迎头到巷道中部填写瓦斯检查牌板。
4时20分
施工完5根锚索、2根锚杆后，李某金安排杨某兵、李某田和付某朝3人去开皮带，其中杨某兵负责开第一部皮带，李某田、付某朝负责风门外面的两部皮带。
李某金、郭某均、张某、龙某平4人在迎头作业，其中张某负责开综掘机清煤，李某金和郭维军在皮带机尾清理浮煤，龙某平负责整理电缆。
此时，安全员蒋某军到1153运输巷距迎头170m处监督钻场施工。
4时50分
蒋某军、刘某春、杨某兵等人就听到“砰”的一声响，伴有冲击波，事故发生。
直接原因
煤矿1153运输巷掘进工作面突出点位于向斜轴部的断层尖灭区，地应力大、瓦斯压力大、煤质变软，具备煤与瓦斯突出危险。
煤矿未消除突出点附近的煤层突出危险，掘进机清煤作业诱导突出，导致事故发生。
原因分析
事故区域具有突出危险性
事故地点埋深440m，原始瓦斯含量为13.14m3/t，瓦斯压力达1.30MPa；地应力大、瓦斯压力大；突出点位于向斜轴部与F2-1断层尖灭处，煤体破坏类型为Ⅲ～Ⅳ类，煤质变软，受地应力、构造应力影响，具有突出危险性。
事故前有明显突出预兆
6月6日20点50左右，1153运输巷皮带机位置甲烷传感器超限报警（最高浓度超过5%）；21时30分左右，1153运输巷工作面掘进时，出现瓦斯动力现象，突出煤炭1吨多，瓦斯最高浓度超过10%。
煤矿未消除突出点附近的煤层突出危险
1153运输巷第五评价单元顺层钻孔未覆盖事故发生区域，最后1个钻孔仅抽采6天，抽采效果不达标。煤矿为达到允许掘进条件，伪造抽采数据，编制《1153运输巷第五评价单元瓦斯抽采达标评判报告》。5月31日至6月6日，1153运输巷掘进42.4m，未进行突出危险性预测。
综掘机清煤作业诱发突出
根据工业监控视频，事故发生时综掘机正处于清煤状态。经推算，本次煤与瓦斯突出事故突出煤岩量163吨，突出瓦斯量为11839立方米。
（一）平顶山煤矿安全生产主体责任不落实
1.违章指挥，冒险作业
6月6日中班煤矿井下发生瓦斯高值超限及瓦斯动力现象，调度员上报信息后，煤矿安全管理人员未分析超限原因并下达撤人指令，继续安排6月7日夜班作业人员入井作业。
6月7日夜班带班矿领导发现井下有突出征兆以后，仅下达停掘指令，未及时撤出井下作业人员。
2.蓄意造假，逃避监管
一是上传假数据。煤矿擅自修改甲烷传感器地址信息，上传的1153运输巷掘进工作面T1、T2、T4甲烷传感器数据实为避难硐室内的甲烷传感器数据；井下发生瓦斯超限 后，人为挪动甲烷传感器，造成数据失真。
二是煤矿部分入井作业人员未携带识别卡或携带不具备定位功能的识别卡，隐瞒真实入井人数。
三是煤矿在安设的通信联络系统中外接线路，实际使用的2台调度电话不具备录音工作。
3.制度落空，责任缺位
一是煤矿实际控制人未认真履行安全管理职责，不按规定带班下井，不掌握煤矿突出危险性鉴定、安全管理人员配备、防突措施落实及掘进工程进度等情况。
二是煤矿矿长及总工程师未定期组织开展防突专题研究并检查、部署防突工作，未制定防突规划，未督促落实防突管理制度。
三是瓦斯治理人员装备配备不足。煤矿未配备防突副总，防突专业技术人员能力不足，总工程师、通防副总、通防科长专业素质不达标，不掌握防突基础知识，煤矿瓦斯抽采装备不足，配备的钻孔轨迹测定仪损坏。
四是防突管理制度落实不到位。煤矿未查清1153运输巷掘进工作面前方地质构造，未编制瓦斯地质图，未开展瓦斯抽采钻孔轨迹测定，未开展煤与瓦斯突出事故应急演习。
4.能力不足，管理混乱
一是安全管理能力不足。煤矿部分安全管理人员初始学历为初中、高中，未取得安全管理能力考核合格证，履职能力不足。
二是煤矿安全管理人员未认真组织开展风险辨识和隐患排查治理，未及时发现并制止煤矿现场违章作业行为，习惯性“三违”情况突出。
三是职工能力素质不足，安全意识淡薄。煤矿部分作业人员未经培训或未经考核合格即安排入井作业；井下现场作业人员不能有效识别和正确应对采掘过程出现的瓦斯异常和瓦斯突出动力现象，发生瓦斯动力现象、瓦斯超限后继续进行作业。
5.迟报事故，影响调查
事故发生后，煤矿未及时主动报告事故信息，待监管人员电话询问时才承认井下发生事故。
事故发生后，煤矿未及时召请专业救护队伍开展救援，蓄意隐瞒井下监控系统造假的违法事实，影响事故调查工作。
（二）沈阳研究院开展鉴定工作有差距
《方案》实施后，沈阳研究院鉴定项目负责人未按《合同》约定到平顶山煤矿“主导现场参数测定并进行必要的施工”，不掌握突出危险性鉴定巷施工进度和鉴定期间瓦斯治理措施落实情况。
（三）地方监管责任落实不到位
1.驻矿安全监管组未认真履行监管职责，对煤矿井下瓦斯防治工作失管失察，未发现煤矿安全监控系统数据造假、瓦斯超限作业等违法违规行为。
事故当班驻矿安监员、监管组组长未在岗履职。
2.镇雄县泼机片区能源管理所未督促平顶山煤矿严格按照突出矿井进行管理，未督促煤矿落实两个“四位一体”防突措施。
开展煤矿领域“打非治违”不力，监管执法不到位，未及时查处煤矿安全监控系统造假、瓦斯超限作业等违法违规行为。
3.镇雄县能源局履行煤矿安全监管职责有差距，督促镇雄县邻突矿井精准“戴帽”不及时、不到位，开展煤矿领域“打非治违”不力，推动监管人员业务能力提升有差距，对片区能源管理所、专盯领导、驻矿安全监管组人员履职行为督促检查有差距。
4.昭通市能源局督促镇雄县能源局履行煤矿安全监管职责有差距。
（四）属地管理责任落实不到位
镇雄县人民政府未切实加强镇雄县煤矿安全生产监管工作的领导，未有效督促镇雄县能源局，挂联、包保领导认真履行煤矿安全监管职责。
（一）树牢安全发展理念，落实属地管理责任
深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，牢固树立“两个至上”安全发展理念。
一是加强对煤矿安全工作的领导。坚持党政同责、一岗双责，定期召开专题会议研究煤矿安全生产工作，加强煤矿安全监管机构和队伍建设。
二是严格煤矿安全属地责任。认真落实政府领导包保煤矿安全生产责任制，深入煤矿开展督促检查，严厉打击违法违规生产行为。
三是统筹推进重点工作。对照上级部署，复盘审视“两办《意见》”、《煤矿安全条例》、“八条硬措施”、治本攻坚三年行动在本行政区域推进落实情况，着力解决煤矿安全领域的共性问题、突出问题。
（二）强化安全监管力度，重拳出击打非治违
一是加快推进邻突矿井精准“戴帽”。督促相关煤矿按照“一矿一策”要求开展突出危险性鉴定，鉴定未完成前一律按突出矿井进行管理，凡是以瓦斯等级鉴定为由组织施工的煤巷、半煤岩巷掘进工作面必须立即停止施工，重新制定鉴定方案。
二是开展瓦斯灾害防治能力评估。组织专业力量，对高瓦斯矿井、邻突矿井、煤与瓦斯突出矿井瓦斯防治机构、人员、装备、制度等建立、配备情况开展全方位评估，不具备瓦斯灾害防治能力的不得恢复生产、建设。
三是立即组织开展煤矿安全监控系统专项检查。对安全监控系统造假的煤矿企业，一律依法依规责令停产整顿，有关责任人员一律移送司法机关追究刑事责任。
（三）狠抓瓦斯综合治理，防范重大安全风险
一是加强地质探测工作。深入开展隐蔽致灾因素普查工作，准确地掌握煤层层位、地层产状和构造形态，根据构造特点采取有针对性的防范措施。
二是加强防突管理。建立健全防突管理制度，严格落实两个“四位一体”综合防突措施，严格落实抽采达标评判，严格执行通风瓦斯日分析制度。
三是强化安全风险管控。全面落实安全风险分级管控 和隐患排查治理双重预防性工作机制，切实开展现场隐患排查和安 全风险辨识评估，强化源头治理。
（四）强化企业安全管理，压实企业主体责任
一是强化法治意识。加强安全生产法律法规的宣传教育和贯彻落实，坚决杜绝屏蔽安全监控数据、隐瞒真实入井人员等蓄意违法违规、逃避监管的重大违法违规行为。
二是加强安全教育培训。深入开展煤矿从业 人员防突专项知识轮训，提高相关人员的防突技术技能，实现全员熟悉突出预兆、掌握防突基本常识和技能。
三是强化应急处置。加强应急救援预案和应急救援能力建设，发现事故征兆等紧急情况要及时下达撤人指令；发生事故要及时启动应急救援预案，第一时间报告事故情况，第一时间召请专职救护队入井救援。
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编辑：月亮六便士
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