2024年1月12日14时49分许，河南平煤神马集团平顶山天安煤业十二矿发生一起重大煤与瓦斯突出事故，造成16人遇难、5人受伤，直接经济损失2197.29万元。
12月20日，国家矿山安全监察局河南局发布了《河南平煤神马集团平顶山天安煤业十二矿“1·12”重大煤与瓦斯突出事故调查报告》。
调查认定，平煤十二矿“1·12”重大煤与瓦斯突出事故是一起在煤与瓦斯突出煤层中掘进巷道，不按规定落实两个“四位一体”综合防突措施，未消除煤与瓦斯突出危险，仍违规掘进作业造成的生产安全责任事故。
有关责任人员和单位处理意见
事故调查组对39名责任人员和相关责任单位提出了处理意见建议，河南省纪委监委对监察对象及党员干部提出问责意见。
其中，平煤十二矿矿长、生产副矿长、防突副矿长、总工程师4名责任人员移交司法机关依法处理；
对平煤十二矿安全副矿长等19人、平煤股份总经理等9人、平煤神马集团董事长等5人、平顶山市应急管理局分管负责人和平顶山市政府分管负责人共35名责任人员分别给予党纪政务处分等处理；
对平煤十二矿罚款900万元、暂扣安全生产许可证、列入安全生产严重失信主体名单；
责成平煤神马集团、平顶山市委、市政府、河南省工业和信息化厅作出书面检查。
有关责任单位存在的主要问题
2024年1月12日八点班入井人员共603人，井下带班矿领导为生产副矿长张某甲，值班矿领导为防突副矿长张某乙。
召开班前会后，开拓队33人于1月12日8时30分许陆续到达己15-31090进风巷外段掘进工作面相关区域，进行掘进、清煤、检修、操作输送机等作业。
安装队20人在己15-31090工作面安装液压支架。
通风队14人于9时许先后到达己14-31110辅助运输巷上平台（位于己15-31090进风巷外段掘进工作面回风巷道中）及附近区域，进行连接水管、铺设喷浆管、维修密闭墙等作业。
另有11人在其他地点测风、巡检、维修通风设施；其他单位当班人员也根据安排先后到达井下各自工作地点。
1月12日12时许
己15-31090进风巷外段掘进工作面实施爆破。
1月12日13时许
己15-31090进风巷外段掘进工作面区域解除爆破警戒，开拓队等人员陆续进入己15-31090进风巷外段掘进工作面及相关区域开始清煤等作业。
事故发生前，在己15-31090进风巷外段掘进工作面及相关区域作业的开拓队人员有：
输送机司机、电工各1人在己进风巷外段一部带式输送机头操作输送机；
杂工2人在己进风巷外段防突反向风门以里运输物料；
输送机司机、检修工、杂工等8人在己15-31090进风联巷操作二部和三部带式输送机、清煤、检修、运输物料；
开拓队队长和输送机司机、掘进工、检修工、杂工、综掘机司机等21人，分布在从四部带式输送机头到己15-31090进风巷外段掘进工作面约70m长的巷道内作业。
同时，瓦检评估队瓦检员1人、通风队监测工1人也正在该区域。
此时，通风队已完成运输喷浆机、连接水管、铺设喷浆管、维修密闭墙等其他工作，13人正在己14-31110辅助运输巷上平台附近准备接装喷浆机电源。
1月12日14时49分许
14时49分许，开拓队正在己15-31090进风巷外段迎头使用综掘机清理煤岩时，在综掘机上的副司机周某甲听到2声煤炮声从煤体里传出，就立即跳下综掘机向外跑，紧接着听到类似“机枪声”的连续煤炮声。
此时，正在四部皮带机头处的开拓队队长张某、跟班副队长李某甲和在四部皮带机尾处的掘进工周某乙等人也听到连续剧烈响声，感觉要发生煤与瓦斯突出，就立即喊人向外跑，跑了约30m，涌出的煤尘和瓦斯已到身边，并感到有轻微推背感、温度比较高，煤尘大的什么都看不见。
张某边喊“自救器、压风自救”，边带领其他人员进入附近的压风自救袋内。
在压风自救袋内，张某仍能听到连续响声，用瓦斯检测便携仪测量瓦斯，浓度超量程（大于4%），感觉到不安全，便组织现场人员带上自救器，到达己15-31090进风巷避难硐室内。
经清点人数，避难硐室内有开拓队21人，瓦检评估队瓦检员、通风队监测工各1人。由于通讯线路被突出的煤岩损坏，23人在避难硐室内等待救援。
与此同时，正在己15-31090片盘风门外准备向调度室打电话（申请停电以接装喷浆机电源）的通风队队长张某丙听到连续几声“咚咚”响声，不一会儿看到通风队2人从己15-31090片盘风门跑出，且伴随有煤尘，后来煤尘逐渐变大，意识到可能发生煤与瓦斯突出，等到己15-31090片盘风门处瓦斯浓度下降后，带上自救器来到己15-31090回风斜巷风门外，见到通风队1名技术副队长、1名班长躺在风门外，两道风门之间躺着8名通风队人员，立即将风门外2人移至风门间，并使用躺倒人员自身携带的自救器进行抢救，后又会同其他人员将2名有生命体征人员运至风门外新鲜风流处抢救。
事故发生后，开拓队其他12人中，自行升井2人，在己进风巷外段风门处晕倒后获救2人，遇难8人（二部和四部皮带输送机头附近各4人）；通风队在己14-31110辅助运输巷上平台附近的13人中，遇难8人（己15-31090回风斜巷风门间），自行脱险或获救5人（己15-31090回风斜巷风门间晕倒后获救2人、到达己14-31110回风巷与东翼运矸巷交叉口处脱险1人、从己15-31090片盘风门跑出脱险2人）；1月12日八点班其他人员均自行升井或被矿山救护队护送升井。
直接原因
己15-31090进风巷外段掘进工作面区域煤层具有突出危险性，且埋深大、地应力高，处于保护层工作面停采线外应力集中区，未严格落实两个“四位一体”综合防突措施，未消除煤与瓦斯突出危险，仍违规掘进作业，综掘机清煤过程中发生煤与瓦斯突出。
原因分析
1.事故区域煤层突出危险性严重
一是埋深大、地应力高。
二是处于应力集中区。
三是瓦斯压力大、瓦斯含量高。
2.未严格落实两个“四位一体”综合防突措施
事故地点处于煤与瓦斯突出危险区，平煤十二矿未编制区域综合防突措施设计并报平煤神马集团批准；虽然采取了穿层卸压抽采、顺层卸压抽采等防治煤与瓦斯突出措施，但未进行区域效果检验和抽采达标评。
3.未消除煤与瓦斯突出危险
该矿制定、实施的穿层和顺层钻孔卸压抽采、松动爆破、释放钻孔等瓦斯治理措施未能消除煤与瓦斯突出危险。
一是穿层卸压钻孔保护范围不够。
二是顺层钻孔未按设计施工。
三是掘进前出现突出预兆。
4.违规组织掘进作业
5.综掘机正在进行清煤作业
（一）牢固树立安全发展理念
平煤神马集团要坚持人民至上、生命至上，树牢安全发展理念，督促所属煤矿切实摆正安全与生产、安全与效益、安全与发展的关系，坚持不安全不生产，并建立科学决策、考核、奖惩机制，做到不以任何理由压缩灾害治理时间和空间、减少治理工程、降低治理标准。
要严格落实《河南省煤矿重大安全风险研判管控实施办法》，并进一步建立健全安全风险分级管控制度和重大隐患自查自改机制，精准研判重大风险，严格落实管控措施，做到防患于未然。
要制定计划、倒排工期，推广使用煤矿井下人员精准定位系统等先进适用技术设施设备，通过科技赋能提升安全本质水平和安全管理能力。
要结合事故暴露问题，深入开展煤矿治本攻坚三年行动，着力从根本上消除隐患、从根本上解决问题；重点研究完善安全管理体制机制，强化对所属煤矿的安全管理和监督检查，防止漏管失控。
按照国务院安全生产委员会《关于防范遏制矿山领域重特大生产安全事故的硬措施》有关规定，对平煤十二矿进行智能化改造。
（二）全面做好防治煤与瓦斯突出工作
平煤神马集团所属煤与瓦斯突出矿井要坚持优先采用保护层开采，切实做到“应保尽保”，并根据煤层、瓦斯赋存和地质构造特点，制定“一矿一策、一层一策、一面一策”瓦斯治理措施，且必须符合《防治煤与瓦斯突出细则》《河南省煤矿瓦斯防治管理办法》等防治煤与瓦斯突出各项规定。
要强化防突抽采钻孔施工检查和验收，确保钻孔按设计施工到位，确保钻孔覆盖均匀、预抽时间充足、抽采范围合规，并建立完善的瓦斯抽采自动计量系统，实现分单元、分孔精准计量。
在煤矿安全监管部门按照国务院安全生产委员会《关于防范遏制矿山领域重特大生产安全事故的硬措施》有关规定，对平煤十二矿瓦斯防治的机构、人员、装备、制度等方面全方位评估，并出具具备防治能力评估结论前，平煤十二矿不得恢复生产。
（三）着力强化事故风险预警和应急处置
平煤神马集团所属煤矿要加强安全监控系统的管理和使用，井下所有传感器必须按规定接入煤矿安全风险监测预警系统，按规定上传数据，严禁篡改、隐瞒、销毁安全监控数据和信息。
要严格落实《国家矿山安全监察局关于做好煤矿灾害情况发生重大变化及时报告和出现事故征兆等紧急情况及时撤人工作的通知》要求，并强化应急演练和培训，让从业人员掌握事故征兆、熟悉避灾路线、熟练使用自救器等基础知识和技能。
要完善事故报告制度，规范事故报告程序，和事故报告相关法律法规规定保持一致，尤其要对煤矿负责人直接向政府部门报告事故作出硬性规定。
要进一步健全突出预警分析与处置、突出预兆报告等制度，综合运用人工监测、物探和钻探、安全监控系统、视频监控等方法，及时发现突出预兆，及时撤离人员，在原因未查清、措施未落实、危险未消除前不得恢复采掘作业。
平煤神马集团要督促、帮助平煤股份救护大队配备、提升井下应急通信等抢险救援装备，实现视频、音频双向通讯保障，能够适应应急救援工作需要。
（四）深入开展违法违规问题“大起底”行动
平煤神马集团要就事故暴露出的安全监控数据不上传、图纸资料造假、隐瞒工作面、超定员组织生产、下井不携带人员位置监测标识卡等问题，深入分析安全生产工作中存在的症结和短板，有的放矢制定管理制度、完善工作机制，明确管理部门和监督检查人员职责，并严格落实。
在认真落实《国家矿山安全监察局河南局河南省工业和信息化厅关于开展煤矿隐蔽工作面大起底工作的通知》（矿安豫联〔2024〕2号）要求基础上，采取有效措施持续巩固、深化大起底工作成效，做到全面了解所属煤矿安全生产真实状况，全面准确掌握存在问题，及时督促整改。
对今后出现类似问题的，要严肃追究问题单位及有关人员责任，同时倒查相关管理部门和监督检查人员是否履职尽责，视情节轻重给予党政纪处分等处理，倒逼各项防范措施落地生效，防止有关问题屡查屡犯。
（五）切实加强事故警示教育和安全培训
平煤神马集团要深挖事故深层次、根源性问题，全面总结教训、查找漏洞，组织所属煤矿开展一次全员事故警示教育，并将1月12日设立为全集团警示教育日，每年开展警示教育活动，防止重蹈覆辙。
要深入开展安全教育和培训，使全体从业人员掌握本职工作所需的安全操作技能、了解安全生产风险、知悉安全管理规定；要把事故案例和警示教育片作为安全教育培训必备内容，做到“人人讲安全、个个会应急”。
要加强安全法治宣传工作，勇于、善于接受广大职工的监督，全面提升全体职工安全生产法律意识和抵制违法违规行为的自觉性、能动性，积极履行拒绝违章指挥和强令冒险作业等行为，并向政府部门报告发现的事故隐患或其他不安全因素的法定职责。
（六）进一步提高煤矿安全监管质效
平顶山市各级煤矿安全监管部门要将查处“七假五超三瞒三不两包”行为纳入煤矿安全生产年度监督检查计划，采取“四不两直”、明查暗访、突击夜查等方式，通过人员位置监测、风量分配、用电量监测、产量来源、运输量来源、瓦斯涌出量来源、涌水量来源、民用爆炸物品使用地点等逐因素分析比对、深挖细究，严厉打击“七假五超三瞒三不两包” 行为。
（七假：假图纸、假密闭、假整改、假数据、假报告、假履职、假团队。五超：超层越界、超能力、超强度、超定员、证件超期。三瞒：隐瞒作业地点、隐瞒作业人数、瞒报谎报事故。三不：不具备安全生产条件组织生产建设；不经批准擅自恢复整改、恢复施工、恢复生产；拒不执行煤矿安全监管监察指令仍然组织生产建设。两包：转包。）
对“七假五超三瞒三不两包”行为一经查实，一律比照事故调查处理并严肃追责问责；一律依法依规责令停产整顿；涉嫌犯罪的一律依法移送司法机关处理；情节特别严重的，一律依法提请政府予以关闭。
要全面分析煤矿安全监管工作薄弱环节，及时查漏补缺，通过强有力的煤矿安全监管执法推动煤矿企业主体责任落实。
要进一步畅通违法违规行为举报渠道、落实奖励规定，充分发挥广大人民群众和从业人员参与、监督安全生产工作作用，让违法违规行为无处遁形。
平顶山市政府要进一步明确每处煤矿联系包保、驻矿盯守、安全巡查等责任人及职责，积极实施“领导+专家”工作机制，有力提升政府煤矿安全监管综合效能。
河南省工业和信息化厅要严格落实安全生产“三管三必须”责任，进一步加强煤矿安全监管工作，加大执法力度，强化监督检查，加强对地方煤矿安全监管部门的指导，督促煤矿企业主体责任和属地监管责任落实到位。
国家矿山安全监察局河南局要进一步发挥国家监察作用，主动作为，加大查企督政力度，推动地方政府认真落实煤矿安全监管责任、煤矿企业切实落实安全生产主体责任，坚决遏制重特大事故发生。
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编辑：月亮六便士
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