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一、资料和方法
1. 病例来源:选择2001年1月至2004年2月在我院分娩的所有 GDM 孕妇作为研究对象。
2.研究方法:采用美国糖尿病协会(American Diabetes Association, ADA)推荐的两步法诊断GDM[1],即孕24~28周行50g葡萄糖负荷试验,结果≥7.8mmol/L者一周内行75gOGTT试验及胰岛素释放试验,试验前要求禁食8~14h。服用75g葡萄糖前及服糖后1h、2h和3h分别抽肘静脉血2ml,用血清葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值,参考ADA的 GDM诊断标准,即75gOGTT四项值上限分别为:5.3、10.0、8.6及7.8 mmol/L。两项或两项以上异常者诊断为GDM,共诊断GDM115例。同时行胰岛素释放试验,即用放免法检测上述时段的胰岛素值。用胰岛素敏感性指数(insulin sensitivity index,ISI)表示胰岛素敏感性,用胰岛分泌功能指数(islet secretive function index,IFI)表示胰岛细胞分泌功能。计算方法ISI=PG0×In0/25[1]。计算IFI用以下公式, IFI=IN0/PG0[2]。其中,PG0代表OGTT时空腹血糖值,In0代表空腹胰岛素值。
3.GDM的处理方法[3]:GDM确诊后,按每 30~35kcal/kg体重,计算孕妇每日所需总热卡值,其中碳水化合物占50%~60%、蛋白质20%、脂肪占20%~30%,经饮食指导后两周若血糖达不到以下标准则采用胰岛素治疗,即空腹血糖<5.3mmol/L、餐后1h和2h血糖值分别<7.8mmol/L和 6.7 mmol/L。胰岛素用量为 0.5~0.7 U/(kg·d),之后依据血糖值调整胰岛素用量。并记录妊娠合并症和结局包括妊娠高血压综合征(按《妇产科学》第5版诊断标准)[4]、新生儿低血糖(出生后2h血糖<2.2mmol/L)、早产及羊水污染、新生儿窒息(Apgar评分小于8分)等的发生率。
4. 统计学处理:所有资料输入 SPSS11.0 for Windows,采用t检验及χ2检验分别比较采用胰岛素治疗与单纯饮食治疗的两组患者一般情况、胰岛素敏感性差异和两组妊娠结局的差异。
二、结果
1. 两组孕妇一般情况比较:115例 GDM中有62例采用单纯的饮食控制,即可使血糖维持理想水平,而有53例需加用胰岛素治疗。两组患者无论是年龄、初诊孕周,还是体重变化及体重指数变化都没有统计学差异(表1)。
2. 两组患者胰岛素敏感性(ISI)比较:加用胰岛素治疗组患者胰岛素敏感性较单纯用饮食治疗的 GDM患者要差。而两组患者胰岛β细胞功能(IFI)无明显差别。提示妊娠期糖尿病病情的轻重与胰岛β细胞功的强弱并无明显的相关性(表2)。
3. 两组孕妇妊娠预后的比较:从表3可以看出两组患者中新生儿低血糖发生率有明显区别,采用胰岛素治疗的GDM 患者新生儿更易发生低血糖。其它妊娠预后两组无明显差别。同时从上表还可以看出两组新生儿出生体重及新生儿低评分没有明显区别,说明经胰岛素治疗后 GDM 的妊娠预后可以达到与单纯用饮食治疗预后一样的效果。
三、讨论
1.胰岛素敏感性的检测方法:受激素的影响,妊娠期机体都存在有不同程度的胰岛素抵抗。这种胰岛素抵抗随着孕龄的增加而加重,因而,妊娠是发生糖尿病的一个诱发因素。妊娠期测定胰岛素敏感性可以采用非孕期胰岛素敏感性的测定方法。目前常用的测定胰岛素敏感性的方法有OGTT时胰岛素释放试验、稳态模型评价、最小模型法及胰岛素钳夹技术。准确性及可靠性都较好的检测方法是葡萄糖钳夹技术。但是这一技术要求较高,抽血的次数及抽血量均较多,给临床使用带来不便。由于本研究采用的测定胰岛素敏感性的方法与葡萄糖钳夹技术有较好的相关性,因而在不要求精确测定胰岛素敏感性时可以用此法代替葡萄糖钳夹技术。
2.妊娠期糖尿病的病因:妊娠期糖尿病的病因至今尚不清楚,近年来为 GDM可能是多种因素起作用而引起的一种疾病。如有GDM病史的妇女不但将来发生2型糖尿病的危险性增加,而且发生1型糖尿病的险性也增加。因而,认为可能自身免疫及遗传因素也是GDM发病的原因之一。目前多数观点认为GDM的病因与2型糖尿病有许多类同点。因而,可以用研究2型糖尿病的方法来研究GDM的病因及治疗等。而2型糖尿病的主要原因是胰岛素抵抗,至于胰岛素抵抗的具体原因尚不清楚。可能与妊娠期胎盘分泌的雌、孕激素、胎盘泌乳素及皮质激素的增加有关。近年来认为妊娠期胰岛素抵抗与瘦素、脂解素、及肿瘤坏死因子α等有关。
3.胰岛素在妊娠期糖尿病中的治疗价值:妊娠期糖尿病的治疗可采用以饮食指导为基础的多种方法综合治疗。本文资料表明我院近年收治的GDM病例中,有46%需用胰岛素治疗。而文献报道GDM中大约80%以上均可单纯用饮食指导即可使血糖维持在正常范围水平。这与我院为上海市妊娠期糖尿病的诊断与治疗中心有关,因为周边医院部分病情较重者均转入我院进行治疗,因而我院病情相对较重的GDM患者较多,用胰岛素治疗的患者也就相应地较多。进一步分析采用胰岛素治疗与单纯用饮食指导的两组GDM患者机体胰岛素抵抗状态,发现采用胰岛素治疗者较单纯用饮食指导的GDM患者胰岛素抵抗更为明显。内源性的胰岛素不能保证机体血糖控制在正常范围,只有借助外源性的胰岛素才能使血糖维持在正常范围。从本研究可以看出,经胰岛素治疗后GDM的妊娠预后可以达到与单纯饮食治疗者同样的效果。
4.胰岛素治疗的注意事项:从本研究可以看出加用胰岛素治疗的GDM 患者,其新生儿发生低血糖的机会较大,这可能与内源性及外源性的胰岛素进入胎儿体内较多,胎儿娩出后,机体内胰岛素水平也相应较高有 关。因此对于GDM的新生儿出生后应及早喂食糖水,或及早开奶以减少新生儿低血糖的发生。另外,从本研究也可以看出,无论是否加用胰岛素治疗,妊娠高血压综合征的发生率都较高,达20%以上,而正常糖耐量的孕妇发生妊娠高血压综合征的比例不到10%,说明加用胰岛素治疗不能减少妊娠高血压综合征的发生率。这是因为加用胰岛素治疗只是改善血糖,而不能从根本上解决胰岛素抵抗,而胰岛素抵抗是妊娠高血压综合征发病的原因之一[5]。为减少GDM发生妊娠高血压综合征,需采用改善机体胰岛素抵抗的方法。如运动疗法或其它改善机体胰岛素抵抗的药物。这些方法的有效性需进一步进行相应的临床研究才能得出可靠结论。
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