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本文引用格式：席思思, 孙伟杰, 杨慧霞. 阴道分娩直肠扣眼裂伤48例分析：系统综述[J]. 中华围产医学杂志, 2024, 27(11): 893-898. DOI: 10.3760/cma.j.cn113903-20240220-00121.
目的 文献复习并总结阴道直肠扣眼裂伤的临床特点及治疗方式。
方法 采用关键词“直肠撕裂与分娩”“直肠裂伤与分娩”“直肠损伤与分娩”“直肠扣眼裂伤”对中华医学期刊全文数据库、中国知网资源总库、万方数据知识服务平台和维普中文期刊服务平台发表的中文论文进行检索。以关键词“rectal tear and delivery”“rectal laceration and delivery”“rectal lesion and delivery”“rectal buttonhole tear”对PubMed、Embase平台发表的英文论文进行检索。检索日期为建库至2023年11月15日，纳入明确诊断阴道分娩直肠扣眼裂伤的病例。对患者的年龄、产次、孕周、新生儿出生体重、直肠裂伤发现时间、是否会阴切开、是否器械助产、直肠裂伤情况、发现裂伤后的处理方式及预后情况等进行分析。采用描述性统计分析。
结果 共纳入文献30篇，发表时间自1952年至2023年，阴道分娩直肠扣眼裂伤病例共48例。（1）年龄与产次：患者的中位年龄28.0岁（范围21～44岁），初产妇和经产妇分别占72.5%（29/40）和27.5%（11/40）。（2）孕周：患者分娩时的中位孕周39.0周（范围36.0～41.0周）。（3）新生儿出生体重：新生儿中位出生体重为3 595 g（范围2 320～4 250 g），其中巨大儿（出生体重≥4 000 g）4例（在单胎中占比9.5%，4/42）。（4）直肠扣眼裂伤发现时间：胎儿娩出前即发现者占26.7%（12/45），胎儿娩出后发现者占73.3%（33/45）。（5）发生位置：直肠扣眼裂伤最常发生于阴道后壁中线位置（65.6%，21/32），其次为侧切伤口右侧（12.5%，4/32）。（6）直肠扣眼裂伤与分娩方式的关系：阴道自然分娩、会阴切开及阴道器械助产的孕妇均可能发生直肠扣眼裂伤。直肠扣眼裂伤可能发生于第一产程或第二产程中。（7）直肠裂伤的缝合时机及预后：93.4%（45/48）接受了直肠的一期缝合，其中93.3%（42/45）愈合良好，6.7%（3/45）术后出现直肠阴道瘘。
结论 直肠扣眼裂伤是阴道分娩罕见的并发症，应注意识别。若能及时发现直肠扣眼裂伤并于产后进行一期修补，预后多良好。
【关键词】 直肠扣眼裂伤；直肠裂伤；软产道裂伤；分娩；并发症
直肠扣眼裂伤（rectal buttonhole tear）指阴道分娩时在肛门括约肌完整情况下的直肠黏膜裂伤［1］。2015年英国皇家妇产科医师学会发布的“Ⅲ度和Ⅳ度会阴裂伤管理指南”将其列为单独的一个类型，并指出所有阴道分娩的女性均有发生直肠扣眼裂伤的风险［1］。若直肠扣眼裂伤未被及时发现并修复，可能继发直肠阴道瘘，给患者造成严重影响与负担。既往国内外关于直肠扣眼裂伤的文献多为病例报道，缺乏系统的总结分析。直肠扣眼裂伤的处理尚无统一规范，现对国内外文献报道的直肠扣眼裂伤案例进行总结，以期提高临床医生对直肠扣眼裂伤的认知，做到早期识别和规范处理，为临床实践提供指导。
一、文献检索
采用关键词“直肠撕裂与分娩”“直肠裂伤与分娩”“直肠损伤与分娩”“直肠扣眼裂伤”对中华医学期刊全文数据库、中国知网资源总库、万方数据知识服务平台和维普中文期刊服务平台发表的中文期刊论文进行检索。以关键词“rectal tear and delivery”“rectal laceration and delivery”“rectal lesion and delivery”“rectal buttonhole tear”对PubMed、Embase平台发表的英文期刊论文进行检索。检索日期为建库至2023年11月15日。对检索到的相关文献中的参考文献也进行梳理，查找是否有其他直肠扣眼裂伤的研究。共检索到阴道分娩直肠扣眼裂伤诊断明确的文献34篇，其中1篇文献因年代久远无法获取全文，3篇文献报道的直肠扣眼裂伤病例合并了肛门括约肌损伤，未纳入分析。最终纳入分析的文献30篇，发表时间自1952年至2023年，其中英文文献17篇［2-18］，中文文献13篇［19-31］。每篇文献报道直肠扣眼裂伤病例1～12例，共48例（中文14例，英文34例），其中3例为双胎妊娠［2，17，23］。
二、研究方法
分析患者的年龄、产次、孕周、新生儿出生体重、直肠裂伤发现时间、是否会阴切开、是否器械助产、直肠裂伤情况、发现裂伤后的处理方式及预后情况等。
三、统计学分析
采用SPSS 24.0软件进行统计分析。非正态分布计量资料采用M（P25～P75）表示，计数资料以频数和率表示。采用描述性统计分析。
一、年龄
42例描述了患者年龄（其中10例患者年龄仅有平均值，无具体数值），为21～44岁。32例病例详细记录了患者的年龄，中位年龄为28.0岁（26.0～30.5岁）。
二、产次及孕周
40例描述了产次，其中29例为初产妇（72.5%），11例为经产妇（27.5%）。26例描述了分娩孕周，范围为36.0～41.0周，中位孕周为39.0周（38.0～39.7周）。
三、新生儿出生体重及胎位
44例描述了新生儿出生体重（其中10例仅有平均值，无具体数值），范围为2 320～4 250 g，其中巨大儿（出生体重≥4 000 g）4例［24-27］（在单胎中占比9.5%，4/42）。32例单胎妊娠详细记录了新生儿出生体重，中位数为3 595 g（3 108～3 875 g）。
43例描述了胎位，其中32例（74.4%）为头位分娩，11例（25.6%）为臀位分娩。
四、直肠裂伤的位置和方向
所有直肠裂伤均发生在直肠前壁。
32例描述了直肠前壁裂伤的具体位置，其中21例（65.6%）位于“阴道后壁中线”［3-4，6，8-9，15，18，28-29］，4例（12.5%）描述为“侧切伤口右侧”［22，24-26］，2例（6.3%）描述为“侧切伤口向阴道内延裂”［23］，1例描述为“侧切伤口内侧”［7］，1例描述为“侧切伤口左侧”［27］，1例描述为“侧切上方”［4］，1例描述为“阴道后壁偏左”［19］，1例描述为“直肠中段偏右”［20］。
29例描述了直肠裂伤的方向，均为“纵向裂伤”。
五、直肠裂伤的长度
47例描述了直肠裂伤长度（其中10例仅有平均值，无具体数值），为1～10 cm。37例给出直肠裂伤长度具体数据的病例中，中位数为3 cm（2～4 cm）。
六、发现直肠扣眼裂伤的时间及其临床表现
45例描述了发现直肠扣眼裂伤的时间，胎儿娩出前发现者12例（26.7%），其临床表现包括：胎儿娩出前肛门流血3例［19，29-30］、肛门见羊水流出5例［4-5，11］、阴道见粪便以及肛门见胎儿肢体伸出4例［2，4，7，12］。
胎儿娩出后发现直肠裂伤者33例（73.3%），其中分娩后立即发现者29例（占分娩后发现裂伤者的87.9%，包括阴道伤口缝合前和缝合后），分娩时未发现而产后12 h及以上发现者4例（占分娩后发现裂伤者的12.1%，分别为产后12 h［15］、12 h［21］、6 d［16］和27 d［8］）。其临床表现包括：胎儿娩出后阴道出血、阴道见粪便，部分病例在胎儿娩出后阴道检查时发现直肠破口，还有病例在阴道伤口缝合后肛查发现直肠破口，或于直肠壁触及缝线拆除缝线后发现直肠扣眼裂伤。
另3例患者发现时机不详。
七、会阴是否切开及分娩方式
胎儿娩出前即发现直肠裂伤者12例，其中在会阴切开后发现者3例（头位分娩1例，臀位分娩2例），未行会阴切开即发现直肠裂伤者9例（头位分娩8例，胎位不详1例）。在发现直肠扣眼裂伤后，仅1例选择了剖宫产［19］，其余11例选择了阴道分娩（手术助产3例［4，12-13］，自然分娩8例）。
胎儿娩出后发现直肠裂伤者33例，其中20例进行了会阴切开（头位分娩10例，臀位分娩9例，胎位不详1例；手术助产5例，自然分娩15例），13例未行会阴切开（头位分娩10例，胎位不详3例；1例手术助产，12例自然分娩）。
另3例未描述发现时机者，均为会阴切开并手术助产。
八、直肠裂伤的处理方式及预后
48例直肠扣眼裂伤的患者中，2例接受了结肠造瘘（其中1例［30］分娩前已发现直肠裂伤，1例［16］产后6 d发现直肠裂伤），45例（93.4%）接受了直肠裂伤的一期缝合，1例［21］延期缝合（产后12 h发现直肠裂伤，产后3个月修补）。
一期缝合的45例患者中，42例（93.3%，42/45）愈合良好，另3例（6.7%，3/45）术后出现直肠阴道瘘（发现直肠阴道瘘的时间分别为产后3 d［15］、4 d ［31］和27 d ［13］，此3例发现直肠裂伤的时间分别为胎儿娩出前发现1例［13］，胎儿娩出后及时发现1例［31］，产后12 h发现1例［15］）。
九、直肠扣眼裂伤发生的相关因素
文献中提及的与直肠扣眼裂伤相关的因素如下［2-18，22-31］：初产妇、手术助产、胎儿臀位（阴道扩张不充分）、第二产程长（≥2 h）、“腹部加压”协助胎儿娩出、巨大儿、胎头快速下降、阴道炎致阴道弹性差、前次分娩直肠阴道隔损伤史、直肠阴道隔子宫内膜异位症手术致直肠阴道隔薄弱（局部组织薄弱）、阴道窄小、侧切未一次剪开、耻骨弓低（胎头压迫直肠时间长）。
十、直肠扣眼裂伤女性再次分娩情况
48例直肠扣眼裂伤患者中，仅1例［2］患者本次分娩后又经历了再次阴道分娩，但未再出现直肠损伤。其余47例未提及再次分娩情况。
一、直肠扣眼裂伤的发生率
直肠扣眼裂伤而肛门括约肌完整是罕见的阴道分娩并发症，自1952年Lesh［2］首次正式报道以来，国内外仅有数十例病例报道，但值得每位助产人员关注并警惕。
二、直肠扣眼裂伤的早期识别
直肠扣眼裂伤可见于阴道自然分娩、会阴切开及阴道手术助产的孕妇，可能发生于第一产程［4］、第二产程或胎儿娩出过程中。在胎儿娩出前可表现为肛门流血、流羊水，也可表现为阴道处见粪便，甚至还可能见到胎儿肢体自肛门伸出。在胎儿娩出后可表现为阴道出血、阴道见粪便、阴道检查发现直肠破口、阴道伤口缝合后肛查发现直肠破口或直肠触及缝线。文献中有4例患者分娩期出现的直肠裂伤未被及时发现，其中1例接受了结肠造瘘，1例产后3个月缝合直肠裂伤，还有1例虽接受了直肠一期缝合但术后出现直肠阴道瘘，另1例患者接受了直肠一期缝合且术后愈合良好。若直肠裂伤未及时发现，即便后期予以修补，也可能有伤口愈合不良的风险［15］。基于此，助产过程中应关注每一个异常情况，仔细评估每一例分娩患者的伤口情况，对于会阴切开的患者除要检查切开处伤口，还要仔细检查阴道壁其余部位有无损伤。在肛门指诊时需评估直肠黏膜是否完整。
三、直肠扣眼裂伤的高危因素
直肠扣眼裂伤的发生机制至今仍不清楚，既往文献尚无明确解释。综合现有文献，考虑直肠扣眼裂伤的发生主要与以下3个因素相关。
1.胎儿下降快，超过软产道的延展能力［4］：子宫下段、宫颈、阴道及盆底软组织共同组成软产道。直肠壁与其周围的盆底肌肉组织紧密连接，当胎儿迅速下降、盆底肌被极度延展时，直肠壁易被牵拉出现损伤［16］。产程短，尤其是第二产程短的患者，胎头下降快，软产道在短时间内被急剧扩张，超过组织的伸展能力，便容易造成裂伤。若产钳助产时胎头过高，胎儿在钳叶的牵引下迅速通过产道，也可能造成软产道的严重裂伤。
2.阴道后壁及直肠局部受外力影响：回顾既往文献，2/3的患者直肠裂伤均出现在中线部位，且长度可达10 cm，考虑与胎儿下降过程中，阴道后壁中线部位局部受外力作用较大有关。既往病例描述直肠裂伤方向多为纵向，即沿胎儿娩出方向，因此认为胎儿下降对阴道后壁及直肠的压迫是直肠破损的原因之一。第二产程长的患者，胎头长时间压迫阴道后壁及直肠，可能造成局部组织水肿，脆性增加。若宫缩时胎头向阴道后壁方向作用力较大，可能导致阴道后壁及直肠裂伤。若分娩过程中予外力腹部加压协助胎儿下降或娩出，则可能因外力下推胎儿而造成阴道后壁及直肠局部受力增加，增加裂伤可能。若行阴道手术助产，在最初向下牵拉的过程中，术者向阴道后壁方向施加较大的作用力，尤其是遇到耻骨弓偏低的情况，术者会增加向下牵引的力量，可能造成阴道后壁及直肠损伤。在会阴侧切的情况下，若侧切方向与中线角度过小，可能对直肠阴道隔本身有一定的破坏，在胎儿娩出过程中，直肠损伤风险增加。
3.存在直肠阴道隔的先天性发育不良或损伤：若直肠阴道隔先天性发育薄弱、既往病变及前次分娩破坏直肠阴道隔完整性，或手术切除直肠阴道隔肿物后局部薄弱或瘢痕挛缩，均可能增加阴道分娩时发生直肠裂伤的风险［5，9，19］。但此类因素致直肠扣眼裂伤的患者占比较低。
四、直肠扣眼裂伤的处理
处理包括两个方面，一是在胎儿娩出前即诊断的患者的分娩方式选择，二是针对直肠裂伤的处理。
1.在胎儿娩出前发现者的分娩方式：应根据产时情况个体化处理，但绝大多数病例是在第二产程发现，具备阴道分娩的条件。
2.对裂伤的处理：本研究显示93.4%（45/48）的患者接受了直肠的一期缝合，其中93.3%（42/45）愈合良好，6.7%（3/45）术后出现直肠阴道瘘。但值得注意的是，病例报告可能会存在一定的报告偏倚，部分预后不良的病例可能并未充分报道。所以，若出现分娩伴直肠扣眼裂伤的情况，为了改善预后，应请有经验的上级医生或者肛肠专业的医生结合患者具体情况制定治疗方案。手术方式应结合裂伤的位置与长度选择，注意逐层恢复直肠、直肠阴道隔、阴道壁的结构。为了最大限度地降低持续性直肠阴道瘘的风险，应在直肠和阴道之间单独缝合直肠阴道筋膜。结肠造口术很少选用，但在裂伤过大延伸至骨盆底平面以上或者伤口被粪便污染严重［32］时考虑使用。具体的缝合方法及缝线的选择在本团队既往发表的文章中已探讨［33］，此处不再赘述。
3.术后管理：术后应对伤口进行良好的观察与护理，注意饮食及排便管理［34］，使用广谱抗生素预防感染，并注意随访。
五、直肠扣眼裂伤的预防
既往文献认为直肠扣眼裂伤的发生存在一定的高危因素，如巨大儿、第二产程延长、腹部加压、胎头下降过快、先天性直肠发育不良、先天性直肠阴道隔发育缺陷、阴道损伤史、初产妇、阴道手术助产、会阴切开、侧切口未一次剪开等［33］。但根据本文的研究结果，任何产次、年龄、孕周、胎儿体重及胎儿娩出方位均可能发生直肠扣眼裂伤，其中巨大儿仅占1/10。因此，助产人员应详细评估胎儿大小、软产道及骨盆情况，与患者进行充分沟通。此外应重视提升助产技术，控制胎头下降速度，避免外力腹部加压，合理会阴保护，最大限度地降低会阴及直肠严重裂伤的发生风险。同时，对有直肠扣眼裂伤高危因素者，应给予相应的预防措施。
1.产前保健及时发现阴道炎并及时治疗，对于未充分治疗的阴道炎患者，应请有经验的助产人员进行产程管理与助产。
2.对于第二产程较长者，胎头长时间压迫阴道后壁及直肠导致软组织水肿，分娩时严重裂伤的风险增加，应提高警惕。
3.针对产程中胎头下降缓慢，尤其是宫口开全胎头偏高的患者，应充分评估骨盆情况及头盆是否相称。
4.对于需要阴道手术助产的孕妇，放置产钳或吸引器时，应避免夹带组织。牵引时应顺应骨盆轴及时调整牵引方向，并避免胎头下降过快导致软产道未能及时扩张进而出现裂伤。
5.对于阴道手术史或阴道直肠隔发育不良的患者，应充分评估阴道情况，选择合适的分娩方式。
6.严格掌握会阴切开的指征：回顾既往直肠扣眼裂伤的病例，会阴切开伴直肠扣眼裂伤的患者占半数，且大多数病例的直肠损伤部位与切开伤口不在同一部位，由此考虑会阴切开不一定能减少直肠扣眼裂伤的风险，但证据尚不充分。如评估后需要行会阴切开，应在切开时注意对阴道后壁进行保护，避免剪刀尖误伤阴道后壁及直肠；剪刀切开方向与切开部位组织垂直，避免偏斜而损伤直肠；若未能一次剪开，补剪时应注意避免对周围组织的损伤。
综上，直肠扣眼裂伤是阴道分娩罕见的并发症。助产人员应提高助产技术与风险意识，尽量减少会阴严重裂伤的发生。早期识别并一期缝合的直肠扣眼裂伤预后较为良好。
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