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引用格式：郭素芳,赵凤敏,吴匡时,等. 1971年至2003年我国剖宫产率变化趋势及社会人口学影响因素的研究[J]. 中华围产医学杂志,2005,8(03)：145-149. DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2005.03.001郭素芳 赵凤敏 吴匡时 崔颖 吴久玲 王临虹 张彤 李伯华
基金项目:联合国人口基金(UNFPA/CP5/P01)
作者单位:100013 中国疾病预防控制中心妇幼保健中心(郭素芳、赵凤敏、吴匡时、崔颖、吴久玲、王临虹、张彤);中国人口信息研究中心(李伯华)
目的 从人群角度出发了解近32年来我国育龄妇女实际的剖宫产率变化情况及其社会人口学影响因素。方法 采用分层、二阶段的与规模(育龄妇女人数)成正比的PPS抽样方法获得调查对象,由调查员入户对 7307名育龄妇女进行面对面的问卷调查。资料录入使用 EPIDATA2.1软件,采用双录入法,数据分析使用 SPSS11.5版。结果 随着时间推移,调查对象剖宫产率不断提高由1971至1980年的0.9%增高到2001至2002年的20.2%,发展速度越来越快,而且妇女主动要求进行的剖宫产比例不断增加,由1971至1985年的19.3% 增加到2001至2002年的49.7%。多因素分析显示年龄小于30岁、具有高中及以上文化程度、非农业脑力劳动及未就业、东部地区、产前检查次数9次及以上、进行了 B超检查等特点的妇女剖宫产的可能性大。结论 近几十年来我国剖宫产率不断上升,尤其是上世纪九十年代以后增加迅速。出现这种情况,一方面是因为围产科学理念的进展和科学技术发展的因素使得符合医学指征的剖宫产增加。另一方面是因为医疗机构和某些人口社会学因素使得非医学指征的剖宫产比例迅速增加,从而导致孕妇主动要求剖宫产的比例越来越高。近年来大量研究报道我国各大医院的剖宫产率在迅速升高,有些地区的 医院已经达到了 50%~70%[1,2]。这些研究只反映了被调查医院内住院分娩妇女的情况,不能反映全部孕产妇的分娩情况,而从通过对育龄妇女的调查来了解剖宫产的发生率以及影响因素的研究目前还很少。为准确了解近几十年来我国育龄妇女的实际剖宫产情况,本研究对中国/联合国人口基金生殖健康/计划生育第五周期项目县的育龄妇女进行了回顾性调查。1971年至2003年中国/联合国人口基金生殖健康/计划生育第五周期项目30个项目省的30个项目县中15~49岁有过孕产史的育龄妇女7307人。采用分层、二阶段的与规模(育龄妇女人数)成正比的 (population proportional to size sampling,PPS)抽样方法。在对30个项目县(市、区)按 东、中、西部划分之后,将这三部分所有的乡镇和街道分为农村与城镇两层,然后在每一层中按 PPS原则抽取乡镇和街道,此为第一阶段,共抽取 了105个乡镇/街道。第二阶段,在已抽选出的乡镇、街道中按PPS原则抽选出行政村和居委会,每个乡镇/街道抽取4个村/居委会,共 420个村/居委会。然后在抽选出的行政村/居委会中按随机原则抽选出育龄妇女(只包括常住人口),每个村/居委会随机抽取20名实施调查。1.问卷设计:使用统一调查问卷、统一标准,调查设计中邀请了国外专家对调查问卷及整个调查方案进行指导。2.预试验:正式调查前进行了两次预试验,并根据其结果对问卷及调查方案进行了适当修改。3.调查员培训:本次调查采用了二级培训方法统一培训调查员,首先由中央级专家及方案设计人员对指导员进行统一师资培训,然后经过培训的指导员分别到各项目县对当地调查员进行培训,并对整个调查过程进行监督指导,保证调查质量。4.数据录入:数据录入前进行了认真核查,采用两遍录入法,并进行严格的逻辑检查。资料录入使用EPIDATA2.1软件采用双录入法,数据分析使用SPSS 11.5版。除非特别注明,分析中使用的数据已经根据城乡构成进行了加权处理。在调查的全部 8400名育龄 妇 女 中,7307名 有孕产史者为研究对象,其中东部地区2368名,中部地区2424名,西部地区2515名。调查对象平均年龄为36岁(17~49岁),东部地区平均年龄为37.3岁,中部为35.5岁,西部为35.3岁。平均初婚年龄21.7岁(13~39岁),东、中、西部平均初婚年龄分别为22.7岁、21.5岁、21.1岁。城市妇女2075名,占28.4%,农村妇女5232名,占71.6%。不同地区调查对象的主要职业都是务农、家务和非农业体力劳动,文化程度主要都为小学和初中,但东部地区非农业体力劳动和高中及以上文化程度的比例高于其他地区。(一般特征均为非加权数据)。7307名调查对象中,妊娠时间最早为1971年,最晚的为2003年,共妊娠15017人次,其中活产为11315人次。调查妇女以妊娠1~2次为主,妊娠1次的2389名(32.7%),两次的 3025名(41.4%),3次的1271名(17.4%),4次的有 431名(5.9%),5次及以上者190名(2.6%)。不同时期比较,妊娠结局都以活产儿为主,但人工流产的比例越来越高。不同地区间比较,妊娠结局没有明显差别,见表1。1.剖宫产率的时间变化趋势:随着时间推移,剖宫产比例越来越高,由1971年至1980年的0.9%增高到2001年至2002年的20.2%。不同地区、城乡和不同文化程度的妇女都表现出同样的增加趋势。横向比较,同期西部地区剖宫产比例低于东部和中部地区,中部地区剖宫产率增加迅速,近三年来已经基本与东部相近。同期城市的剖宫产率都明显高于农村地区,见表2。2.选择性剖宫产比例的时间变化趋势:11315人次妊娠中,共有641人次进行了剖宫产,其中259人次是在孕妇主动要求下进行的。表3所示,随着时间推移,孕妇主动要求的剖宫产比例越来越高。1.人口特征对剖宫产率的影响:调查显示,随着年龄增加剖宫产率明显降 低,≤25 岁组为14.4%,而≥36岁组为3.4%,调查对象年龄越大其分娩的时间距调查时越早,说明随着时间推移越来越多的妇女采用了剖宫产分娩方式。剖宫产率随着文化程度的升高而升高,文盲/半文盲剖宫产率为1.9%(30例 ),而高中/中专剖宫产率为 12.6%(161例),大专及以上学历者剖宫产率高达 19.2%(60例)。非农业脑力劳动者的剖宫产率 16.4%(117例)和未就业者 剖宫产率 24.3%(55例)高于非农业体力劳动者 7.0%(122例)和务农者2.5%(153例)。初产妇剖宫产率 6.6%(431例)高于经产妇4.4%(210例),随着产次增加剖宫产率降低。经χ2检验 P<0.01,差异有统计学意义。2. 家庭和社区因素对剖宫产率的影响:家庭收入水平越高剖宫产率越 高,家庭收入3000元及以下,剖宫产率为3.0%(63例),而收入在20000元及以上,剖宫产率高达15.7%(110例)。东部地区的剖宫产率6.6%(431例)高于中部4.5%(142例)和西部4.3%(70例)地区。城市地区的剖宫产率13.2%(343例)明显高于农村地区3.4%(296例)。经χ2 检验,上述差别均具有统计学显著性。3.产前保健对剖宫产率的影响:接受过产前检查的妇女剖宫产率为7.6%(596例),未进行过产前检查的剖宫产率为1.3%(45例)。产前检查次数越多,剖宫产率越高:只进行了1~4次检查的,剖宫产率为3.9%(181例);而进行了9~12次检查的剖宫产率为 18.1%(154例);≥13次 的 则 高 达 24.6%(60例)。第一次产前检查时间越早剖宫产率越高,孕早期和孕晚期进行第一次产前检查者剖宫产率分别为9.5%(435例)和3.7%(34例)。进行了 B超检查的妇女剖宫产率为 11.9%(537例),而没有 B超检查的妇女仅为2.0%(69例)。经χ2检验,上述差别均具有统计学显著性。4.影响剖宫产率的多因素分析:对剖宫产率影响因素进行Logistic回归分析,结果显示年龄<30岁、具有高中及以上文化程度、非农业脑力劳动及未就业、东部地区、产前检查次数≥9次、进行B超检查等特点的妇女的剖宫产率较高,尤其是B超检查的影响非常大,见表4。
许多研究报道了医院中剖宫产的发生率及其影响因素,而人群中剖宫产发生率的资料较少,本研究根据育龄妇女的回忆获取其孕产史相关情况,反映了近30余年来育龄妇女中剖宫产的变化趋势。调查显示,随着时间推移,我国孕产妇的剖宫产率及其发展速度都在迅速增加,近三年来孕产妇的剖宫产率已经达到20%,尤其城市中已经高达35%,即每3个出生的婴儿中就有 1名是通过剖宫产出生的,这已经大大超出了世界卫生组织规 定 的 15%的 剖宫产率的界限。调查也显示孕产妇主动要求剖宫产的比例在不断增加,近三年来几乎有一半的剖宫产都是孕产妇主动要求进行的。1.围产科学理念的进展和科学技术因素使得符合医学指征的剖宫产增加:一方面随着围产医学保健理念的进展[3,4],近30年来,剖宫产指征从传统的母亲、胎儿因素转变成母、儿、社会因素三者并重,使得对分娩由保证母婴安全转向为保证母亲安全的前提下,优先考虑孩子的质量。而且,剖宫产术式的熟练也使得手术时间日趋缩短,不断改良的切开与分离技术,使损伤和出血大幅度降低,以及腹部切口缝合技术提高与新缝合材料的应用使手术外表更为美观等。另一方面,由于产前胎儿监测手段的进步(胎心电子监护系统、彩色多普勒超声检查、胎盘功能的测定等),可随时了解胎儿宫内的安危状态,如胎儿窘迫、胎盘功能低下、脐带绕颈等。这些都导致医学上剖宫产指征的放宽,而导致世界范围内剖宫产率不断升高。本次调查也显示,产前检查次数越多,剖宫产率越高,做过 B超检查和未做过 B超检查的妇女的剖宫产率存在明显差别。这一方面可能是由于孕产期有异常情况,导致产前检查次数多,剖宫产机会增加;另一方面也反映出B超技术的提高,诊断能力的增强,也使得剖宫产率增高。2.医疗机构和某些人口社会学因素使得非医学指征的剖宫产比例迅速增加:(1)医疗机构:由于新的医疗事故处理条例的实行,医疗纠纷的增加,以及医生们责任心的降低,使得医生在决定生产方式时,更倾向于剖宫产,以避免事故的发生。而且,由于阴道分娩的减少,很多医生缺乏足够的阴道助产技术,不敢阴道助产。另一方面,有些医疗机构为了追求经济利益,也可能会倾向于让孕妇选择剖宫产。(2)人口社会学因素:本次调查显示,孕妇的年龄、文化程度、职业也对剖宫产率的升高有一定影响。而且大量调查也显示很多孕产妇对剖宫产存在错误的理解和认识。因此,近些年来孕妇主动要求剖宫产的比例越来越高,本次调查也证实了这一点。当前剖宫产率的不断增加,一方面是因为剖宫产指征的放宽,使得剖宫产情况有所增加,但更重要的原因是在没有剖宫产指征的情况下医生主动提供或孕妇主动要求下进行的剖宫产迅速增多。这是我们应该重点干预的领域,也是可以干预的领域。1.加强产前教育,提高群众的健康意识;在产前门诊对孕产妇进行宣传教育,正确引导孕产妇及其家属对剖宫产利弊的认识,尤其是加强对城市高收入、高学历的白领阶层的宣教;2.医务人员应严格掌握剖宫产指征;3.加强孕产期保健,尤其是提高产时保健和助产技术质量和能力;4.加强产程监测,提供导乐式分娩和无痛分娩,增加产妇自己分娩的信心;5.提高医务人员的待遇,保护医务人员的合法权利,使医疗纠纷得到公正合理地处理。![]()
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