人乳头瘤病毒（HPV）是一种双链 DNA 病毒，主要感染基底上皮细胞，目前已发现超过 200 种亚型。其中，大多数 HPV 类型会感染皮肤和黏膜上皮，因此，HPV 相关的皮肤黏膜损害十分常见。鉴于不同 HPV 类型以及不同解剖部位的皮肤黏膜表现各不相同，对于广大医师而言，在临床实践中充分了解和正确识别 HPV 引起的常见皮肤黏膜表现至关重要。
寻常疣
寻常疣表现为圆顶状小丘疹（通常小于 10 毫米），表面或可见黑点（血栓性毛细血管），由于表皮中含过量角蛋白，其质地粗糙、坚硬。寻常疣可单发或多发，常见于手（尤其是手指）、肘、膝等皮肤暴露部位（图 1~5）。
寻常疣存在其他特殊亚型，其中丝状疣可见于面部，包括嘴唇、眼睑和鼻子，而屠夫疣（与 HPV-7 型相关）多见于抓持鱼和肉人群的手背、手掌或甲周，呈菜花样病变。
寻常疣可能与其他呈疣状外观病变的临床表现相似，需进行鉴别诊断，具体包括鳞状细胞癌（SCCs）、脂溢性角化病、日光性角化病、皮角、斑块状银屑病、以及需通过活检以明确诊断的肥厚性扁平苔藓或红斑狼疮。此外，鲍温病（BD）或可作为顽固性指周斑块的鉴别诊断，面部疣可能需与传染性软疣相鉴别。
图 1：头部寻常疣
图 2：指部寻常疣：(A) 侧甲床，(B) 甲床，(C) 手指
图 3：足部寻常疣
图 4：手臂寻常疣的皮肤镜图像
图 5：头部寻常疣的皮肤镜图像
跖疣
跖（zhí）疣常见于足部（足底）压迫点，如足中部，表面可见多个黑点（相似于寻常疣），由于其深入真皮层，遂可引起疼痛。跖疣可根据其柔软的中心核及点与愈伤组织或鸡眼相鉴别（图 6）。
不同 HPV 致病毒株导致跖疣形态多种多样：
HPV-1 型感染引发的跖疣可能由角质栓和坚硬角化边缘组成，通常仅有轻微隆起伴疼痛； HPV-1 型感染还可引发形似蚁丘的「蚁丘疣」，当病变位于甲旁或甲下时，蚁丘疣的临床表现可能与甲沟炎或指黏液囊肿相似，此时需精确诊断； HPV-4 型感染引发的「镶嵌疣」表现为无痛性浅表大斑块，外观呈鹅卵石样； HPV-60 型感染引发的「脊状疣」，以保留结节状皮肤纹理和可能形成囊肿为特征。
图 6：跖疣
扁平疣
扁平疣表现为多发、成簇、光滑、稍隆起的平顶小丘疹（2～4 毫米），可有轻度色素沉着，但与邻近皮肤颜色相似，常呈线状分布于面部、手背、手臂或小腿，并可沿创伤部位延伸。组织学上可见棘层肥厚、角化过度、局限性乳头瘤样增生和完全无角化不全。
扁平疣自发缓解率在所有 HPV 皮肤感染中最高，其退行期常在数周至数月，但也或持续数年，可导致瘙痒、脱色素晕或病变区域周围炎症。值得注意的是，扁平疣消退之前常会出现多发性疣，被认为是 HIV 阳性患者免疫重建炎症反应的标志。临床中需与疣状肢端角化症、皮肌炎 Gottron 丘疹、光泽苔癣和扁平苔藓相鉴别。对于扁平疣与寻常疣、跖疣，临床常以破坏/清除病灶为目标进行治疗，具体治疗方案详见表 1。
表 1. 寻常疣、跖疣和扁平疣的治疗方案
尖锐湿疣
尖锐湿疣又称生殖器疣，属于低级别鳞状上皮内病变，较少进展为浸润性癌，常在性交时通过皮肤接触传播，主要发生于生殖器，如会阴、肛周和腹股沟区。尖锐湿疣可呈肤色、棕色或白色，直径为几毫米到几厘米不等，早期多表现为表面光滑、角化过度及外生性的单一病变，也可是表面呈波浪状、息肉状、乳突状或疣状的多发或大的融合性病变，有时伴溃烂。组织学上可见棘层肥厚、角化过度伴角化不全及乳头瘤样增生，也或存在空泡细胞。临床中需与脂溢性角化病、纤维上皮性息肉、二期梅毒、扁平湿疣、传染性软疣及前庭乳头状瘤病相鉴别。
巨大尖锐湿疣（5～10 厘米）也称 Buschke-lowenstein 瘤，常发生在阴茎头、包皮或肛周区域，可延伸至深层组织并形成瘘管和脓肿，较少发生转移，临床中需通过高分辨率成像和活检确定其浸润程度，注意与疣状癌相鉴别。在往期中已经详细讨论了尖锐湿疣的的病因、临床表现、诊断治疗及鉴别诊断，由此跳转。
表 2. 尖锐湿疣治疗方案
鲍温病/鲍温样丘疹病/鳞状细胞癌
鲍温病（BD） 是指位于曝光部位或肛门生殖器的原位鳞状细胞癌（SCC）或高级别上皮内病变，好发于老年人及免疫功能低下人群，常表现为局限性鳞状红斑或丘疹，也可是多发病灶。临床中需与脂溢性角化病、基底细胞癌及无特征性黑色素瘤相鉴别，组织病理学是其诊断金标准。
相比 BD，鲍温样丘疹病（BP）是一种可自发消退或进展为浸润性癌的高级别鳞状上皮内病变，好发于年轻人群，常见于阴茎、外阴、会阴或肛门处，可表现为多发性红色或棕色小丘疹，可能呈疣状或融合性生长。
表 3. 鲍温病/鳞状细胞癌的治疗方案
疣状表皮发育不良
疣状表皮发育不良（EV）典型表现为多发或离散的扁平疣，或呈薄斑状外观，伴粉色鳞屑性或色素减退斑，早期临床表现类似于花斑癣和/或脂溢性角化病。其病理特征是棘层肥厚、角化过度、颗粒层增厚及角质形成细胞增生伴胞质蓝灰色和核周晕圈，可成簇出现。需要注意的是，EV 相关病变可进展为原位 SCC 和浸润性癌。
表 4. 疣状表皮发育不良治疗方案
2 个方面为 HPV 感染预防保驾护航
HPV 感染尚且无法治愈，临床医师需高度重视疾病预防，如疫苗接种（包括安全性和有效性教育）和患者生活方式改变。
已获批上市的二价、四价 HPV 疫苗在预防高危类型的 HPV 感染方面疗效显著。Gardasil 9 是目前唯一在美国获批使用的九价 HPV 疫苗，可有效预防 HPV 6、11、16、18、31、33、45、52 和 58 型感染，建议对 11～12 岁男孩和女孩进行常规疫苗接种，对 26 岁前疫苗接种不足人群进行补种，应告知 27～45 岁成年人接种 HPV 疫苗的潜在益处，不建议妊娠期间接种 HPV 疫苗。
患者生活方式方面：
坚持正确使用避孕套可有效预防 HPV； 限制性伴侣数量可降低 HPV 感染风险，而禁欲是预防生殖器 HPV 感染的最可靠方法； 避免咬指甲、在游泳池和公共浴室穿鞋，以及处理肉类时戴手套也可防止疣传播； 勤洗手，清洁并遮盖疣、割伤及刮伤处，防止皮肤皲裂可预防 HPV 感染； 戒烟对预防 HPV 感染至关重要。
此外，EV 患者曝光部位进展为 SCC 的风险明显增加，建议 EV 患者至少每年进行一次皮肤检查，同时减少日晒、坚持防晒可有效降低罹患 SCC 的风险。
总结
综上所述，HPV 普遍存在并具有传染性，可影响所有年龄段患者的死亡率，为此，临床医师正确识别 HPV 的常见皮肤黏膜表现，同时熟练掌握当前基于循证的治疗方法和预防策略至关重要。
首发：丁香园皮肤时间
题图 ： 站酷海洛
投稿 ：zhangshengmei@dxy.cn
