本文作者：尼莫
「安全、便捷、节育率高达 99%。不会留下任何疤痕，完全不会浪费人生。」打算节育的安娜完全相信医生推荐的 Essure：一款 20 多年前经 FDA 批准入市的永久绝育设备。
它是一种女性节育装置，可通过宫腔镜手术放置在双侧输卵管间质部，阻止精子通过输卵管，达到避孕目的。
图源：视频网站截图
没想到，节育器 Essure 成为她的噩梦。
「我的出血无法停止…我做了子宫切除，但仍然有剧痛。我失去了工作，必须出来洗车…我没有收入，付不起房租，我担心不得不和孩子们分开。」
她原本是一名会计主管，现在却居无定所。她失去了丈夫，却仍然是四个孩子的母亲。
当她术后开始不断流血时，她咨询医生，得到的回答是「那两个小东西不会引发任何问题」。[1]
6 年前叫停销售，仍收到上万不良报告
2023 年 3 月 31 日，FDA 上线了一份题为 FDA Activities Related to Essure 的报告[2]。报告的主角是一款节育器 Essure。
在报告中，FDA 披露，2017～2022 年分别收到报告为 11854、6000、15083、16086、3701 和 1606 份；分别有 92.7%、87.5%、91%、93.5% 和 85.7% 与「装置移除」相关。
报告中，植入物最常见的问题是，患者-器械不兼容/生物相容性差（例如，可能的镍过敏或与生理排斥）、器械或器械组件的迁移、器械断裂/材料碎片/骨折、器械移位或脱位、操作与预期不符（例如，植入失败或妊娠、器械位置不良、难以移除）。
与此同时，FDA 表示「仍将继续评估与 Essure 有关的医疗器械报告」。[2]
图源：参考资料 [2]
根据 FDA 此前公布，拜尔公司早在 2018 年 12 月 31 日就叫停了在所有国家的销售。[3]只是显然，Essure 事件的余波至此仍尚未完全平息。
而 Essure 的故事，需要回溯到 23 年前。
在过去的一个世纪中，绝育总是被贴上「高并发症」的标签。医生尝试过各种方法对女性进行宫腔镜绝育，机械设备、电子装置、化学药剂......却依然没有安全有效的绝育措施。[1]
首先，实现宫腔镜下双侧输卵管置入装置绝育，必须克服 3 个技术障碍：顺利进入输卵管口，放置有效的闭塞装置，以及让装置固定不发生移位[1]。这些技术壁垒直到 21 世纪来临之际，才拨见曙光。
2001 年，拜尔公司推出的节育产品 Essure，号称可以打破这 3 个障碍的壁垒。
根据《尖端医疗的真相》纪录片（下称《尖端》）的介绍，Essure 是一项永久节育装置。医生将 Essure 插入子宫，植入输卵管内而引起输卵管的发炎、结痂，从而让输卵管因为结痂而永久闭合，阻止精子与卵子的「碰面」，就可以达到避孕的目的。
图源：参考资料[4]
一根 Essure 仅由每个 4 厘米的小环组成，但它有着 99% 的避孕率[4]。更令人称奇的是，超高的避孕率是它最不起眼的优点：Essure 植入可以不需要麻醉，不需要任何手术切口，因而不会造成创伤，也不会在皮肤留下疤痕。
「做绝育的时间，甚至比做指甲都要短。」一位护士在观摩 Essure 手术后，立刻也做了该手术，在植入术结束后，女性甚至只需要休息 45 分钟左右便可出院，「简单便捷，永久有效。」
2001 年 12 月，Essure 获得欧盟 CE 的认证[4]，2002 年，通过美国 FDA 审批。在后来的几十年里，伴随着「时间段、效果好」宣传，Essure 销售额稳步上升。
2017 年 9 月，在法国进行的 Essure 销售中，大约有 20 万名法国患者受益。[4]
可就在一年后的 2018 年，拜耳公司却通知 FDA，在 2018 年 12 月 31 日之后，Essure 永久性节育装置将不再销售。[3]
而期间据统计，在 2002～2021 年，FDA 累计收到了 67643 份医疗设备报告，报告问题包括疼痛/腹痛、子宫异常出血等。
流血、过敏、子宫切除，一步步揭穿的谎言
早在 2015 年 9 月，就有患者对 Essure 的安全问题提出质疑，FDA 召集了医疗器械咨询委员会的妇产科器械小组会议。
无数患者表示，术后迎来的并不是轻松的生活，而是一连串摆脱不掉的梦魇。
在志愿者网站上[5]，人们分享自己的术后的经历，从头痛、恶心、发烧、流血不止、对装置的过敏反应，到必须行子宫切除术。有人会因为装置移动导致结肠穿孔，有人的体内甚至扫描找不到 Essure 的位置。
「我在 2013 年 10 月上午进行了手术，下午左侧开始出现剧烈疼痛，术后 3 天我都不能下地行走，但医生告诉我是正常现象。直到 3 天后疼痛加剧，并且还伴随着下体出血。我去做了超声波，结果发现 Essure 左侧的线圈根本不在输卵管，医生让我立刻去产科，产科医生告诉我必须取出线圈，治疗的最终结果是我的子宫被切除」。[5]
图源：参考资料[6]
术前，大家并没有被告知 Essure 的「代价」。而术后，这些并发症可能并不足以引起医生的重视。当受伤的女性聚集在 ACOG（美国妇产科医师学会）年度会议举办地，向参会的医生们讲解自己被 Essure 伤害的遭遇时，大多数医生不愿意相信她们的话，医生们普遍觉得：这是手术的并发症，没有一种医疗手段能完全避免并发症。
对于这些患者来说，更难的是找到体内「消失」的 Essure，并清除它。
在许多志愿者的自述中[5]，Essure 并不会像宣传一样稳定的固定在输卵管内，有可能会发生移位。
不仅如此，如果医生手术失误，植入到子宫中，医生会应要求再植入一个，这样，原本分别位于两侧的 2 个装置，在有的女性体内可能会有 5～6 个，甚至 7～8 个。而这些装置，在引起腹痛和出血时，则必须通过手术去除。
Essure 官网关于手术并发症的态度也出现了自相矛盾。拜耳声明，放置的 Essure 是不可逆的，放置 Essure 后可能出现不同强度和时间的疼痛（急性或持续性）；但与此同时，又声明，如果需要移除设备，则需要手术。[6]且官方仅用需要「手术」，却没有给出具体的手术类型。
事实上，在推出该产品时，官方并没有给出取出办法。《尖端》中发生了这样一幕：由于缺乏标准化的手术治疗指南，医生为患者 Angie 取出 Essure 时导致装置破碎，引发了大出血，并且破损的 Essure 碎片会继续残存在体内，导致不得已给 Angie 行子宫切除术。
Sills 等人[7]发现，在 3803 名接受 Essure 去除手术的女性中，绝大多数（64.9%）最终都进行了子宫切除术，而不是仅仅取出 Essure 装置。
其中，最常见的手术方式包括腹腔镜下输卵管切除术、腹腔镜下子宫角部切除术、腹腔镜或阴式子宫切除术及输卵管整块切除术。与腹腔镜下输卵管切除术和 腹腔镜下子宫角部切除术相比，子宫切除术的围术期和术后并发症更严重和更频繁。 [8]
同时，Essure 一直宣传的避孕效果也受到质疑。根据参与第二阶段和依赖 Essure 的关键试验的妇女的随访数据，从 1998 年到 2007 年，Essure 设备制造商在全球范围内收到了 169 份意外怀孕报告。[9]
而当声称避孕率高达 99% 的产品收到有效性质疑时，矛头逐渐指向通过 Essure 审核的 FDA。
隐秘的角落
《尖端》中指出，大多数植入 Essure 的病人只被追踪了 12～18 个月，生厂商报告结果非常满意。但对于一项终生性产品来说，12～18 个月的监测显然是不够的。另外，相较于药物审批，Essure 的临床试验规模也小得多。
图源：尖端医疗的真相
由于对于被试者的调查较为形式化，调查员忽略了被试的身体状况与不适，还会带有主观色彩地引导或直接填写想要的结果。
「他们问我，你对效果满意吗？我说不满意，他们又问我，你怀孕了吗？我说没有，他们说，那你的治疗效果非常好。」
这些测试及报告却通过了 FDA 的审查。根据《尖端》的披露，在当年的会议中，递交器械有效性、安全证据的 FDA 临床首席研究员持有拜尔公司股份，还有一位发言人也有拜尔公司的股权。
甚至，纪录片还展示了一段 FDA 审批 Essure 时的真实录像。录像中，持有公司股份的临床试验首席研究员对试验结果进行汇报，专家组提出了很多问题。尽管这些问题都没有得到解答，但这个样本量少，跟踪时间短的试验还是被官员们认可，并批准其上市。
PMA （上市前批准）流程
图源：《尖端》纪录片
随着越来越多患者的并发症出现，志愿者们自发组建网站、抗议、在网络上发声，Essure 的发展之路逐渐坎坷，FDA 重新深化了监管的角色。
2016 年 2 月，FDA 要求拜耳公司进行上市后的监测，以收集更多关于 Essure 的数据。2017 年 3 月，FDA 宣布对提交给 FDA 的大量涉及 Essure 的器械报告进行积极评估。
2018 年 7 月，Scott Gottlieb 就「拜耳宣布在美国停止销售 Essure」发表声明，承诺对 Essure 上市后进行审查，并让患者知情。
11 月 26 日，美联社发布新闻「FDA 将对医疗器械审批程序进行全面整改」。因为根据 FDA 当时的报告，在过去的 10 年里，医疗器械造成了约 170 多万起伤害事件，近 83,000 起死亡事件与医疗器械相关。
图源：美联社新闻截图
但和 Essure 有关的监管还在继续。FDA 在 2018 年声明表示，FDA 要求拜耳将研究从 3 年延长至 5 年，以更好地了解患者的长期并发症。
2019 年 4 月，FDA 限制 Essure 的销售和分销以保护女性。2020 年 7 月，FDA 公布 Essure 上市后监测研究的中期结果。2021 年的报告显示，会继续定期与患者和医疗保健提供者沟通，提供关于这种永久性节育装置的最新信息。
2023 年的报告显示，即使 Essure 不再在美国销售或分销，FDA 仍将继续评估与 Essure 相关的医疗器械报告，并将在有新信息时告知公众。
而与此同时，在为期一年的调查期间，国际调查记着联合会（ICIJ）和 36 个国家的 58 家媒体机构合作编制了国际医疗器械数据库（IMDD），填补了医疗器械安全信息的空白。[10]
该数据库包含了全球范围内 70,000 多个医疗器械召回、安全警告等信息。任何人都可以在网站上搜索关于某种医疗器械的安全历史。
图源：参考资料 [10]
数据库的存在是一个平台，让患者报告、寻找，以求安全的保障；也是一面镜子，反射出黑框警告、器械安全的信息，让人窥见医疗的监管漏洞。
而所有的这一切，都指向一个医学原则：在创新的同时，我们需要持续关注安全命题。
正如《尖端》中所说：「新技术本身并不意味着创新。将未经测试的器械投入市场这种做法，这并非创新。」
毕竟，当一种器械的安全性被质疑时，往往已经有成千上万的人使用了该器械。
致谢：本文经 天津武清区人民医院产科副主任医师 赵天皎 、浙江省人民医院妇产科主治医师 仲子星 专业审核
监制：carollero
题图来源：图虫创意
参考文献：
[1]Connor VF. Essure: a review six years later. J Minim Invasive Gynecol. 2009;16(3):282-290.
[2]https://www.fda.gov/medical-devices/essure-permanent-birth-control/problems-reported-essure
[3]https://ansm.sante.fr/dossiers-thematiques/surveillance-de-limplant-de-sterilisation-definitive-essure.
[4]Essure Effectiveness Report Version 2, page 8. Conceptus, Inc., with permission.
[5]http://essureprocedure.net/stories/romys-story/
[6]https://www.essure.com/
[7]Sills ES, Li X, Wood SH, Jones CA. Analysis of surgeries performed after hysteroscopic sterilization as tabulated from 3,803 Essure patient experiences. Obstet Gynecol Sci 2017;60:296–302.
[8]Chene G, Cerruto E, Merviel P, et al. Surgical techniques for the removal of Essure® microinserts: a literature review on current practice. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2021;26(5):404-412.
[9]Data on file, Conceptus, Inc, with permission
[10]https://www.bmj.com/content/363/bmj.k4997
[11]丁香园往期稿件
