病例介绍
妇科检查：外阴已婚型；阴道畅；宫颈光，无摇举痛；子宫中位，略大，质中， 活动度可，左侧可触及约 6 cm × 5 cm 大小包块，压痛阳性。双侧附件未及明显异常。
月经史：既往月经规律，3～4天/30 天，量中，色暗红，经期无不适。LMP：2019.8.27 。
入院辅助检查
2019-11-12 血检：HGB 102 g/L，βHCG 572.8 mIU/mL。
B 超提示：宫内高回声团，残留？滋养细胞疾病待排？子宫左侧宫角处肌层消失。
全腹+盆腔 CT：子宫增大，宫腔内见不规则混杂密度影，向宫底部外凸，临近子宫壁变薄，显示欠清，建议结合临床。
盆腔 MRI ：
磁共振经影像科专家会诊：子宫左侧壁肿块突破子宫，与宫腔相连，考虑良性，宫腔残留或葡萄胎可能。余辅助检查未见明显异常。
入院诊断：人工流产术后宫腔残留？滋养细胞肿瘤？
尽管入院后考虑清宫术后残留，但由于 B 超提示宫角处肌层消失，无论是在 B 超引导下还是宫腔镜下刮宫均有子宫破裂大出血的风险，因此未敢轻举妄动。
2019-11-15 血检：βHCG 382.8 mIU/mL
2019-11-18 血检：βHCG 351.5 mIU/mL
最终处理
为安全起见，于 2019 年 11 月 19 日行宫腹腔镜联合探查术。腹腔镜下见左侧宫角外凸，呈蓝紫色，大小 7 cm × 6 cm × 5 cm ，表面血管迂曲，部分外凸包块表面仅余浆膜层，未见破口。如图：
图 1 腹腔镜下所见
随即于腹腔镜监视下行宫腔镜检查，宫腔内偏左侧可见大小约 3 cm × 2.5 cm × 1 cm 赘生物。如图：
图 2 宫腔镜下所见
考虑为宫角妊娠，宫角妊娠血运丰富，腹腔镜下手术有大出血可能，遂决定行经腹左侧宫角楔形切除术 + 左侧输卵管切除术 。
手术顺利，出血 100 ml。术后给予预防性抗炎、补液等治疗，口服米非司酮，复查 βHCG：45.6 mIU/mL，下降满意。
图 3 大体标本
患者于术后 2 天出院。嘱其严格避孕，如再次妊娠发生子宫破裂风险高，即使能在严密监护下妊娠，由于术中对子宫进行了楔形切除，预计最大孕周在 32 周，且随时有子宫破裂的风险。
术中冰冻回报：左侧宫角妊娠。
讨论
宫角妊娠较为罕见，是指受精卵种植在子宫角部。宫角妊娠是最罕见的异位妊娠的类型，据报道，在 76000 例妊娠中就有 1 例宫角妊娠。
目前国内外对于宫角妊娠的诊断仍遵循 1981 年 Jansen 等提出的标准：
① 阴道出血，腹痛伴有子宫不对称性增大，继而流产或子宫破裂；
② 直视下子宫角一侧扩大伴有圆韧带外侧移位；
③ 胎盘滞留于子宫角。
以上 3 条符合 1 条，即可诊断为宫角妊娠。
后 2 条需手术后才能明确，不可作为早期临床诊断依据，故根据此标准临床早期诊断宫角妊娠较困难，易发生误诊及漏诊。
宫角部位肌层组织较薄，加之子宫血管与卵巢动脉、卵巢静脉、输卵管血管在此处吻合，随着妊娠囊生长增大，流产和子宫破裂的风险也随之增加，可引起盆腔大出血，甚至危及患者的生命。
所以在本例的治疗中，采用了宫腹腔镜联合的方式，如腹腔镜探查无明显异常，可在腹腔镜监视下行宫腔镜手术。
然而本病例腹腔镜下可见部分外凸包块表面仅余浆膜层，子宫穿孔风险大，大出血风险大，遂中转开腹手术。
小结
通过本例引起临床重视的是：由于宫角妊娠妊娠囊位置较偏，盲刮时易出现人工流产或清宫不全。对于流产后出血， HCG 升高的患者首先要想到人流不全、异位妊娠等常见情况，同时警惕不典型宫角妊娠、绒癌的可能性，在难以确定诊断时，不宜贸然施行化疗之类损伤较大的治疗手段 , 此时手术探查可能是决定性的手段。
策划：sober
题图：站酷海洛
投稿及合作：zhangshengmei@dxy.cn
参考文献
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[2] Mavrelos D, Sawyer E, Helmy S, Holland TK, Ben-Nagi J,Jurkovic D. Ultrasound diagnosis of ectopic pregnancy in thenon-communicating horn of a unicornuate uterus (cornualpregnancy).Ultrasound Obstet Gynecol2007;30:765–70.
