01
一阵急促的电话铃声......
在产科值班总是让我神经紧张，即使早已做好战斗的心理准备，一阵急促的电话铃声还是让我心头一颤，心想：这怕是又来一个急诊？
电话那头是 CCU 的老师，他简单介绍了患者的病情：患者，27 岁，现孕 33+5 周，因「间断呼吸困难 3 周，慢性心衰急性发作 6 天」收入 CCU 给予对症治疗，患者现病情稳定，此次会诊是想让产科老师去探查一下胎儿的情况。
简单了解患者的病情后，心想这个任务不算太难，给患者做个产科检查，再推着胎心监护仪去做一个胎心监护就 OK 啦，我爽快地答应了 CCU 的老师，挂了电话就往 CCU 走起。
02
事实究竟如何？
刚见到患者，我吃了一惊，她体重严重超标，像一座小山似的在病床上端坐呼吸，吸着氧气还是能听见她沉重的喘气声。
经查体：患者一般状态尚可，端坐呼吸，生命体征尚平稳，双肺呼吸音粗。双下肢水肿。腹部膨隆，孕晚期腹型。不能平卧，内诊暂未查。
使用胎心监护仪根本就监测不到胎儿的胎心，因患者不能平卧，产前检查暂未查。
我进一步查看了患者的病史和化验检查，入院后心脏彩超回报心脏射血分数 42%，左房、左室搏动弥漫性减弱，左室收缩及舒张功能减低，经评估患者现心功能 IV 级。
追问病史了解患者既往糖尿病史 1 年，现应用胰岛素治疗，血糖控制尚可。自述哮喘病史 10 年，发作时自行药物治疗，未前往医院治疗。
过程中并未提及心脏相关病史，继续追问后自诉孕 20 余周在当地医院产检时发现血压异常，最高 180/100 mmHg，诊断为妊娠期高血压，行心脏彩超提示心脏结构改变，心功能减低，建议终止妊娠。
患者坚持继续妊娠，并对家属隐瞒实情。
直到孕 33 周，心脏不堪重负，呼吸困难进行性加重，家属这才知道实情，并将患者送入我院治疗。
这时我才算了解到了比较完整的病史，患者的哮喘病史可能只是表象，可能 10 年前患者已出现高血压，血压一直未得到控制，慢慢地心脏失代偿出现衰竭，加上患者肥胖，后又由于妊娠，心脏负担加重，孕晚期慢性心衰急性发作，导致患者现心功能 IV 级，病情危重。
回看 1 天前的产科彩超回报胎儿情况尚可。
但目前这种情况对母婴来说还是太危险了，胎儿在母亲子宫内的情况一无所知。
孕妇随着孕周的增加，心脏负担逐渐加重，妊娠 32 周后、分娩期、产后 3 日内心脏负担最重，是心脏病孕产妇的危险时期，极易发生心脏衰竭。且随时可能出现胎儿宫内乏氧、甚至胎死宫内风险。
患者目前情况不适合继续保守治疗，应果断终止妊娠。
我立即向主任汇报患者的情况，当下就确定行术前准备，尽快剖宫产终止妊娠，告知患者术后转入 ICU 可能性极大。
03
分娩面临的难题
第二日在主任的主持下，进行多学科会诊，讨论患者分娩方式、麻醉方式及母婴抢救预案。
讨论主要围绕如下三个方面：
1、分娩方式：妊娠晚期合并心衰患者病情较严重，极大威胁产妇及胎儿的生命安全，应及早终止妊娠，首选方式为剖宫产，此术式能显著减少分娩时体力消耗、疲劳感及血液动力学波动，继而有效控制心衰症状 [1]。
2、麻醉方式：在终止妊娠中，临床安全性较高的麻醉方式是硬膜外麻醉，但此患者重度肥胖，且妊娠合并心脏病，心功能 IV 级，只能端坐呼吸，无法清醒状态下平卧，故无法实行硬膜外麻醉。在全麻状态下实施剖宫产时，麻醉性镇痛药的使用可能会对胎儿预后产生一定的影响，术中应与新生儿科医生充分沟通，最大程度保证新生儿的安全。此外肥胖产妇胸腹部脂肪多，膈肌升高，胸廓顺应性下降，肺活力减少，同时肥胖会使颈弯曲度、气道解剖形态异常，故肥胖患者术中易出现窒息现象，且术后易缺氧，因此对此类患者应实施麻醉风险防范措施，降低缺氧窒息等不良反应发生率 [2]。
3、母婴抢救预案：妊娠 32 周后、分娩期和产后 3 日内是心脏负担最重，心脏病孕产妇的危险时期，应行心电监护密切观察患者生命体征，时刻观察患者血压、心律、心律及血氧饱和度的变化，确保患者病情加重时能给予积极有效的急救措施 [3]。由于肥胖产妇体内脂肪蓄积，组织弹性减弱，剖宫产术中易发生子宫收缩乏力而导致的产后出血，应做好应对产后出血的预警方案。产妇心功能较差，长期心脏负担较重，使得全身器官缺血、缺氧，导致胎盘功能减弱，从而导致胎儿宫内乏氧，且新生儿出生后为早产儿，存在胎肺不成熟的可能，应与经验丰富的新生儿科老师共同努力，做好新生儿抢救的预案，积极救治新生儿。
最终手术方案确定为「全身静吸复合麻醉下行剖宫产术」。
通过各科老师的努力，手术十分顺利，术中分娩一男性活婴，Apgar 评分 1 分钟 4 分，5 分钟 7 分，新生儿体重 2000 g，身长 42 cm，经新生儿科老师评估后新生儿转入新生儿科救治。
患者生命体征平稳，但产后 3 日内心脏负担较重，是产妇的危险时期，与患者家属沟通后转入 ICU 对症治疗，后患者病情好转，患者及家属强烈要求出院，前往当地医院就诊。
04
为何又下病危？
是不是各位读者以为故事迎来了美好的结局，医生成功挽救了母婴的生命。
然而，这位患者的故事并没有到此结束。
术后第 9 日，我接到患者家属的电话，听筒里家属的语气很急促，激动地描述患者这两天的情况：患者自我院出院后转入当地心内科治疗，自行上厕所时突发呼吸困难，随后心脏骤停，经心脏按压，积极抢救后患者意识逐渐恢复，现从当地医院转入我院 ICU 进一步治疗。
又一次在鬼门关将患者拉了回来，我内心百感交集，不知道如何安慰患者家属。
第二天前往 ICU 查看患者的情况，患者现意识清楚，有创呼吸机辅助通气中，查看心脏彩超提示心脏射血分数 37%，全心增大，室壁搏动弥漫性减弱。
患者见到我表现得很激动，一个劲问我什么时候能从 ICU 转入产科，我承诺她只要呼吸机能慢慢脱机，各项生命体征平稳，她就能转入我科对症治疗。
术后第 10 日，与 ICU 老师沟通后，考虑病情恢复平稳，转入我科进行进一步治疗，术后恢复尚可，后出院。
写在最后
回顾这位患者的救治经过，我内心感概万分，面对妊娠晚期合并心脏衰竭的产妇，对于医生来说，治疗的每一环节都面临巨大的挑战，我们要从每一次的救治过程中吸取经验教训，改善母婴预后。
万幸本例的母儿结局良好！
但在此要提醒广大女性，如果本身就存在心脏疾病或其他基础疾病，备孕前一定要做好产前咨询，评估是否适合妊娠，别拿生命拼孩子！孩子还会再有的，生命只有一次。
作者：赵婉秋
策划：sober
题图来源：站酷海洛
投稿及合作：zhangshengmei@dxy.cn
