急性梗阻性化脓性胰管炎4例并文献复习

健康 2025-01-23 16:31 山东

全文刊载于

《中华胰腺病杂志》

2024年第24卷第6期 456-459页

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急性梗阻性化脓性胰管炎（acute obstructive suppurative pancreatic ductitis, AOSPD）是一种不伴胰腺假性囊肿感染、胰腺脓肿和胰腺坏死的胰管化脓感染性疾病。自1995年首次报道以来，陆续有零星报道。AOSPD临床罕见，其发病机制、临床特征、诊治方法尚未得到充分认识。AOSPD虽然是胰管内梗阻性化脓性感染性疾病，但与急性梗阻性化脓性胆管炎不同，后者是一种常见疾病，其临床特征是发热、腹痛和黄疸，严重时出现休克和多器官功能不全。AOSPD则多有慢性胰腺炎和壶腹部手术病史，多以腹痛、低热就诊，较少出现休克及脓毒血症，易被误诊和漏诊。AOSPD多通过内镜介入发现胰管梗阻及感染的证据确定诊断，内镜下胰管引流是主要治疗方式。本研究回顾性分析4例经外科手术诊治的AOSPD，并结合文献复习，探讨该病的临床特征，为临床诊断和治疗提供更多依据。

一、资料与方法

1.研究对象：回顾性分析2015年1月至2022年1月间南京医科大学附属南京医院行胰十二指肠切除术的病例资料，发现4例在术中诊断为AOSPD。诊断标准：行胰十二指肠切除术中离断胰腺颈部时，见主胰管内有白色脓性胰液流出。记录4例患者的病史、临床表现、诊治过程、术后恢复情况。

2.治疗方法：消化道重建采用Child术式，依次行胰肠、胆肠、胃肠吻合。胰肠吻合采用黏膜端侧吻合，放置胰管支撑引流管行胰液外引流。腹腔引流管放置于胰肠和胆肠的吻合口附近。术后予抗生素、质子泵抑制剂、生长抑素、全静脉营养等治疗，并常规监测引流液淀粉酶水平及行全腹部CT检查。

3.文献检索：以化脓性胰管炎为关键词，检索中国生物医学文献服务系统、维普科技期刊数据库、同方知网全文期刊数据库,以pancreatic ductitis为关键词检索PubMed及J⁃STAGE数据库，检索时间范围从1995年1月至2023年1月。纳入的文献均经内镜介入治疗或外科手术确诊为AOSPD。排除标准：(1)确诊为AOSPD，但无法获得全文信息、不能进行数据统计者；(2)重复报道的病例。

二、结果

1.南京医院4例患者临床资料：男性3例，女性1例，年龄41~71岁，平均58.3岁。4例患者均急性发病，表现为上腹部疼痛，2例伴低热，2例伴频繁呕吐，1例有黄疸。2例既往有慢性胰腺炎病史；2例有胆道手术史，分别为胆总管切开取石术、胆总管囊肿切除术；1例有糖尿病史；1例嗜好烟酒。3例白细胞升高，3例CRP升高，1例总胆红素升高，1例血淀粉酶升高。影像学表现4例均显示主胰管明显扩张（图1A），3例合并胆总管或肝总管扩张（图1B）；胰管结石、胰腺实质肿大及胰周脂肪密度升高各2例（图1C）；4例均有胰头或壶腹周围占位性病变，2例合并十二指肠梗阻。

4例患者术中离断胰腺颈部时主胰管内均有白色脓性胰液流出（图1D），胰管明显扩张，胰腺质地较硬，且与周围组织明显粘连，2例胰管内可见灰白色结石。3例胰液培养阳性，1例阴性。病理检查诊断：3例为慢性胰腺炎伴胰周淋巴结反应性增生，1例为壶腹部高分化腺癌伴胰周淋巴结转移。术后除1例出现胃排空延迟外，均未出现并发症，恢复良好。

2.病例资料综合分析：检索到中文文献6篇，合计6例，检索到英文文献22篇，合计52例，加上本组4例，共汇总62例（表1）。62例患者中男性多见，中位年龄62岁，慢性胰腺炎及壶腹部手术史是主要发病因素。AOSPD最常见的症状是急性上腹痛伴发热，可伴有恶心呕吐及黄疸，休克及脓毒血症少见。实验室检查多为白细胞及CRP升高，胰液培养以克雷伯菌属和肠杆菌属多见。影像学多表现为胰管扩张，较典型的表现是胰管结石梗阻伴远端胰管扩张。ERCP是AOSPD最常见的诊断方法，内镜下鼻胰管引流（endoscopic nasopancreatic drainage， ENPD）和内镜下胰管支架置入术（endoscopic pancreatic stenting， EPS）是最常见的治疗手段。AOSPD的外科诊治报道较少。62例患者中仅8例是术中诊断的，分别为胰头及壶腹部可疑肿瘤行胰十二指肠切除术、ERCP失败或不能耐受行胰管空肠吻合术。AOSPD的后续治疗主要是胰管体外冲击波碎石、内镜下胰管取石及Frey手术，其余为外科二期处理的胰腺恶性肿瘤。

讨论　AOSPD是胰管内化脓感染性疾病，临床罕见，发病机制尚不十分明确，但与急性化脓性梗阻性胆管炎相似，胰管梗阻和细菌感染是其发病基础。慢性胰腺炎形成的胰管结石、壶腹部手术、胰腺肿瘤等是引起胰管梗阻的最常见因素。胰管梗阻或部分梗阻可引起胰液淤积、排出受阻，胰腺的慢性病变导致胰液分泌减少，流速降低，还可引起小肠细菌过度生长、肠黏膜屏障受损，容易发生肠源性感染。既往壶腹部手术，如导丝插入、乳头切开、胆肠吻合等可将细菌从肠道回流到胆管及胰管开口处，在胆胰汇合部定植和增殖，进而引起胰管感染化脓。胰腺肿瘤生长可压迫并堵塞胰管，引起胰管梗阻感染。本组病例多存在慢性胰腺炎、胰管结石、壶腹部手术史及胰腺肿瘤，加之明显的胰管扩张，胰液培养主要是肠道菌群，提示胰管梗阻和逆行感染是AOSPD主要发病因素。

通过文献复习，AOSPD多发生于中老年男性，临床症状无特异性，腹痛、发热、血WBC及CRP升高，血淀粉酶正常或轻度升高是常见的临床表现。本组患者血淀粉酶水平中位数为155 U/L，提示血淀粉酶并非是AOSPD的诊断指标，若胰管炎累及胰腺实质也可能出现血淀粉酶明显升高；血培养仅2例阳性，分别为星座链球菌及嗜麦芽窄食单胞菌，与文献报道一致，提示少数情况AOSPD也可引起菌血症甚至休克及脓毒血症。主胰管不规则扩张、胰管结石等是AOSPD的主要影像学表现，少数病例还可出现胰腺组织肿大、胰周脂肪浸润等轻症胰腺炎的表现。本组病例胆总管扩张也较常见，可能原因是存在胰头或壶腹部占位，炎症肿块或恶性肿瘤可引起胆道梗阻，少数情况还可引起胃肠道梗阻。

AOSPD诊断困难，既往报道多通过ECRP发现胰管梗阻及感染证据作为确诊手段，取得很好的效果。崔刚和金星林、欧明辉等均报道了1例术中诊断为AOSPD的患者，由于术前存在胰头及壶腹部占位，行胰十二指肠切除术，术中见胰管扩张及化脓感染，胰液培养为肺炎克雷伯菌。本组病例在术中离断胰腺颈部时也可见到脓性胰液流出，术后胰液培养也多为阳性，确定为AOSPD。对于存在慢性胰腺炎病史或壶腹部手术史患者出现急性上腹痛、血常规升高而血淀粉酶基本正常、影像学提示胰管扩张等形态异常应高度怀疑AOSPD，但其诊断仍需内镜介入或术中确定。

AOSPD的治疗措施与急性化脓性梗阻性胆管炎相似，包括抗生素和胰腺导管减压治疗。作为胰管内感染性疾病，抗生素可作为基础治疗方法，但疗效多短暂且易反复发作，而胰管减压是治疗AOSPD的关键。本组病例多通过内镜介入胰管减压，其优点是ERCP具有微创性，有助于缓解胰管压力，放置支架便于引流和清除梗阻；缺点是支架会被阻塞或发生移位，导致引流不畅，有时还引起回流感染。Gedam等报道了1例慢性胰腺炎反复发作患者，行胰管剖开取石、纵行胰管空肠吻合术，术中探查主胰管见脓性胰液流出，认为外科手术不仅能解除梗阻病因，实现胰管充分引流，还避免了反复的内镜操作，明显改善了患者的症状和预后。本组病例由于存在胰头及壶腹部占位性病变，胰管扩张明显，甚至合并胆总管及十二指肠梗阻表现，难以排除恶性占位。尽管大手术可能导致明显的创伤，笔者还是选择胰十二指肠切除术，取得很好的治疗效果，不仅解除了胰管及十二指肠梗阻症状，还能明确占位性病变病理性质，改善预后。AOSPD的后续治疗主要是ERCP治疗后二期处理胰管结石及胰腺肿瘤，可根据实际情况综合选择治疗方案。

综上所述，AOSPD临床罕见，主要发病因素为慢性胰腺炎及壶腹部手术史，多见于中老年男性，腹痛、发热、血白细胞及CRP升高、血淀粉酶基本正常是常见临床表现，影像学多表现为胰管明显扩张、胰管结石等。内镜介入胰管减压和外科手术是其主要治疗方法。

来源：中华胰腺病杂志

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