腹腔镜胰十二指肠切除术中变异肝动脉的识别与处理

健康 2025-01-22 16:30 北京

全文刊载于

《中华胰腺病杂志》

2024年第24卷第6期 459-461页

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胰十二指肠切除术是根治性治疗胰头、壶腹周围及十二指肠肿瘤的标准术式。随着微创技术的发展，腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy， LPD）已在国内大型医学中心常规开展，地市级医院开展数量也逐年增加。LPD操作复杂，术后并发症发生率较高，仍然是腹部外科腹腔镜下最复杂和最困难的手术之一，而变异肝动脉（aberrant hepatic artery， AHA）的存在则使手术的难度和风险增加。本研究就LPD术中对AHA如何正确识别与处理作一探讨。

一、临床资料

1.一般资料：收集2013年3月至2023年12月间浙江大学医学院附属金华医院肝胆胰外科施行的192例LPD患者的临床资料，共发现AHA 15例，占7.8%，其中男性9例，女性6例，年龄35～78岁，中位年龄62岁。术后病理诊断胰腺癌8例，胆总管下段癌3例、十二指肠乳头癌2例、壶腹癌1例、胰腺实性假乳头状肿瘤1例。

2.肝动脉变异的诊断：所有患者术前均行全腹部增强CT、CT血管成像和上腹部增强MRI，未行选择性腹腔干和肠系膜上动脉造影。

3.手术方法：患者全身麻醉，仰卧分腿位，主刀医师站于患者左侧。采用常规的5孔法，进镜后全面探查腹腔，明确肿瘤无转移后，彻底清扫胃左动脉、肝总动脉、腹腔干周围的淋巴结与肝十二指肠韧带的淋巴结，完成胰十二指肠切除。消化道重建采用Child方式，胰肠吻合方式采用导管对黏膜式与双荷包桥接式。胆肠吻合采用3⁃0普迪斯缝线连续或间断缝合。胃肠吻合采用Endo⁃GIA。常规在胰肠吻合口前放置一根腹腔引流管，在胰肠吻合口后及胆肠吻合口旁放置一根腹腔引流管。

二、结果

15例AHA中，6例肝总动脉发自肠系膜上动脉，5例右肝动脉发自肠系膜上动脉（图1A），1例右肝动脉发自腹腔干（图1B），1例右肝动脉发自胃十二指肠动脉，1例左肝动脉发自胃左动脉，1例副左肝动脉发自胃左动脉。

术前经CT和MRI诊断AHA 13例，识别率达86.7%，2例未能在术前得以识别，而在术中得以确诊。所有变异的肝动脉术中均成功解剖并保留，无一例因血管损伤而进行AHA重建。围术期患者死亡率为0。术后4例（26.7%）发生并发症，分别为胰瘘2例、胆瘘1例及胃排空障碍1例，均经非手术治愈。

讨论　AHA是LPD术中较为常见的解剖变异类型，如不能在术前和术中正确识别，并在术中给予有效的保护措施，极易造成AHA的损伤，增加手术的难度及术中、术后出血的风险，从而导致胆肠吻合口漏、肝脓肿、胰肠吻合口漏和假性动脉瘤等并发症发生率的增加。Crocetti等分析了297例胰十二指肠切除术患者资料，其中44例（15％）存在异位右肝动脉，11例因术中动脉损伤而进行重建。异位右肝动脉的存在会延长手术时间，增加术中出血量，延长住院时间。笔者建议术前应通过增强CT或增强MRI的连续动态阅片，明确动脉起始点及走行。如果条件允许，可通过CT血管成像技术或磁共振血管成像更直观地了解胰周血管走行。3D可视化技术有助于术者和助手更加立体地了解病变与血管的关系，有助于术前设计手术方案，避免血管损伤。

为了避免AHA的损伤，笔者认为以下几点非常重要。（1）术前应仔细阅读影像学资料，提高对AHA的警惕性。文献报道，影像科医师仅能发现<30%的变异动脉，而外科医师则能对>50%的变异动脉做出正确判断，其主要原因在于阅片时关注点不同，因此对于AHA的诊断提倡多学科团队协作（multidisciplinary team， MDT），外科医师怀疑存在AHA时，应与影像科医师一起反复阅片讨论，尽可能地发现及确定存在的AHA，以便合理制定手术方案并避免术中不必要的损伤。LPD术前影像学检查可对胰周血管进行充分评估，通过准确认知血管的解剖结构及变异类型，从而识别AHA，识别率可达60%~80%。笔者团队对每一例患者LPD术前均常规进行MDT讨论，术前AHA的识别率高达86.7%，无一例因血管损伤而进行AHA重建。2例术前未能识别，究其原因1例右肝动脉发自胃十二指肠动脉，系对此血管变异的认识不足；另1例右肝动脉发自腹腔干，系影像学上把中肝动脉误认为右肝动脉，阅片不够仔细而漏诊。（2）手术入路的选择。起源于肠系膜上动脉的变异右肝动脉是AHA的最常见类型，本组6例，占40%，针对这种变异类型可采用“动脉优先入路”手术方式。“后入路、钩突先行、动脉优先”是一种腹腔镜下独特的快速、安全的手术方式，该术式可优先探查肠系膜上动脉，明确肿瘤与周围血管的比邻关系，适时保护AHA，并且大大缩短了手术时间和减少手术中的出血量，做到肿瘤的R0切除。笔者团队采用“动脉优先入路”的手术方式行LPD 38例，占19.8%。（3）术中AHA的识别与处理。起源于胃左动脉的变异左肝动脉走行于肝胃韧带内，往往位于其较高处，与开腹手术不同，LPD术中需要常规悬吊左肝来暴露肝门部和胰腺头颈部，解放助手的左手，便于游离和清扫淋巴结，悬吊时要防止损伤变异的左肝动脉。在胰腺上缘清扫胃左动脉、肝总动脉、腹腔干周围淋巴结时，笔者团队常规悬吊肝总动脉，循肝总动脉游离解剖出胃十二指肠动脉，距其根部0.5~1.0 cm处用丝线结扎+Hamlock夹闭后离断胃十二指肠动脉。LPD术后出血最常见的部位是胃十二指肠动脉，保留胃十二指肠动脉根部0.5~1.0 cm十分重要，为一旦术后出血行介入治疗提供了保障。王少发等［9］研究了70例64排增强CT检查的患者，发现有6例（8.6%）右肝动脉发自胃十二指肠动脉，本组仅1例有此变异。通常认为胃十二指肠动脉是可以结扎离断的，但在这种变异类型中，根部离断胃十二指肠动脉势必会一起离断变异的右肝动脉，当代偿不全时有可能会造成右肝及胆肠吻合口的缺血。因此，在离断胃十二指肠动脉前需确认有无变异的肝动脉从胃十二指肠动脉发出。在胆管左侧和门静脉前方解剖肝十二指肠韧带时如果无动脉上行，需高度怀疑肝固有动脉在胆管后方绕行或肝总动脉变异来自肠系膜上动脉。解剖肝十二指肠韧带时如果只有一条上行动脉而且没有分支进入右肝，应高度警惕变异右肝动脉的存在。来自肠系膜上动脉的肝总动脉和右肝动脉多起源于肠系膜上动脉起始部2 cm以内，经胰头后方或穿越胰腺实质，再经胆总管和门静脉后方向右上行至肝，行LPD时很容易被损伤，故在肠系膜上动脉右侧切断胰头钩突前，术者须经游离好的胰后间隙仔细探查有无动脉搏动，不要轻易离断上行管道。本组11例变异肝总动脉和右肝动脉发自肠系膜上动脉，其中3例肝动脉穿越胰腺实质。当AHA穿越胰腺实质时，可先离断胰腺颈部，仔细探查胰头后方肠系膜上动脉及AHA的搏动，寻找到AHA的起始部，再从起始部上行通过分离胰腺实质解剖出AHA全程走行。笔者体会超声刀钳夹胰腺实质时需要轻柔，胰腺实质内有血管时会有阻力感，切忌用超声刀大块钳夹离断胰腺实质。对非胰腺癌患者胰腺实质内的变异血管分离困难时，可劈开胰腺实质，再完整切除胰头及钩突。LPD中胃十二指肠动脉离断后，胆管的血供主要依赖右肝动脉，若术中意外结扎肝总动脉或右肝动脉，可导致胆管血供差，并发术后胆瘘甚至肝功能衰竭的发生，因此术中应尽可能避免结扎AHA。肝动脉切除后并非所有患者都需要进行血管重建，有研究证实胰十二指肠切除术中肝动脉重建会增加患者术后30 d并发症发生率及病死率。笔者认为被切除或误断的AHA如果直径在3 mm以上或影响胆管及肝脏血供时，需请血管外科医师行动脉重建，确保重建血管的畅通。LPD中循动脉彻底清扫淋巴结，使得血管脉络化，直接关系到患者的预后，但在清扫的过程中，需避免将扭曲的变异动脉当作淋巴结。越是远离血管的淋巴结清扫，更容易损伤AHA。

综上所述，LPD中AHA的处理方式可归纳为识别并完整保留、术中结扎、切除与重建。术前运用影像学检查充分认知AHA,针对变异类型制定相应的手术方案，术中准确辨识AHA，根据术中情况采取相应的处理措施，可妥善处理各种肝动脉的变异。

转自：中华胰腺病杂志

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