对于食管黏膜下隆起，是一种在内镜检查中观察到食管黏膜光滑的隆起性病变，可能原因很多，如囊肿、平滑肌瘤、间质瘤、食管黏膜下癌、淋巴瘤等，分享近期遇到的两例病例。
病例一
患者为66岁女性，因吞咽梗阻感1月入院，该患者近1月出现吞咽梗阻感，时轻时重，于当地医院行胃镜提示食管隆起性病变。既往该患者30年前患“结核性胸膜炎”，自诉已治愈；患有高血压16年，长期口服降压药物治疗；2024年4月外院行脑梗死介入手术。
患者外院胃镜示距门齿约20-24cm查见一柱状黏膜下隆起，表面黏膜光滑，管腔狭窄，镜身尚能通过（如下图）。
入院后完善胸部增强CT示：在食管隆突区域见结节状软组织密度影，直接约1.1cm，增强后强化较均匀（如下图）。
超声内镜（EUS-FNA）图片：超声探头置于食管隆起病变处扫查，食管壁内不均匀低回声肿块，内部可见高回声斑点，病变处壁内各层次界限不清；EUS-EG（弹性成像）以绿色为主，质地中等偏软。EUS-FNA时，使用22G穿刺针共穿刺2针，可见组织条及少许白色脓性分泌物（如下图）。
患者穿刺物送检提示：炎性渗出及坏死组织（如下图）；抗酸染色（-），细胞学涂片未见异型细胞。
综合患者目前情况，进一步完善结核分支杆菌IgG抗体（+），结核感染T细胞检测（+）；因此考虑诊断为食管结核；予以异烟肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z）四种联合治疗；治疗1月后随访患者无进食梗阻感，未诉任何不适。治疗1月后于当地县医院复查胃镜（如下图），之前隆起的包块基本消失，目前可见一个浅的溃疡面，恢复良好。
病例二
患者为73岁男性，因吞咽梗阻1月入院，起初进食粗糙食物时较明显，近期出现进食流质饮食出现梗阻感；既往有长期吸烟、饮酒史。外院胃镜提示距门齿约20cm处、22cm分别查见一黏膜下隆起，两处隆起非连续性，距门齿约23cm处肿物基本占据整个食管腔，镜身无法通过，活检提示黏膜慢性炎。为明确诊断收入院。
内镜如下图，可见食管上段左壁及后壁分别查见一黏膜下隆起，两处非连续性，肛侧肿块已占满食管腔，表面黏膜光滑。
胸部增强CT（如下图）：食管上段占位性病变，考虑为肿瘤性病变可能性大。
超声内镜（EUS-FNA）：两处病变均位于黏膜下层、固有肌层内，层次模糊不清，边界不清，形态不规则，呈低回声，多普勒未见明显血流信号，分别对两处包块进行EUS-FNA，使用22G穿刺针分别进行穿刺，并分别送病理活检、液基细胞学、直接涂片。
病理结果：涂片查见异型细胞，结合组织条病理及免疫组化，为食管中分化鳞癌。
术后处理：该患者诊断为食管上段中分化鳞癌IVA期（cT4aNxM0G2），建议患者行化疗联合免疫治疗或者化疗联合放疗新辅助治疗，治疗后评估有无手术机会，患者选择前者，目前正在规范治疗中。
食管结核临床相对少见，检出率仅为0.15%-0.3%；在内镜技术迅猛发展的当今，既往不乏有以食管包块行ESD、STER等切除，而手术过程中发现为食管结核可能；因此该病诊断较困难、易误诊；EUS的逐步发展，文献报道其有相对特异的EUS图像改变，主要表现为不均质或均质性低回声团块，常见内部夹杂斑点状及条索状高回声，食管外膜增厚、中断及缺损，周边肿大淋巴结与食管外膜及食管壁内低回声团块相融合等；而EUS-FNA/FNB有助于细胞组织学诊断。对于第二例患者为食管多发跳越性黏膜下癌，但肛侧包块可能粘膜层有病变，只是因为狭窄，内镜无法观察到；对于该患者行超声内镜引导下活检钳深挖活检或EUS-FNA/FNB应该都能得到确诊。同样的食管黏膜下隆起性表现，性质各异，预后也天壤之别，因此所有治疗都应该诊断先行。对于此类患者的诊断，超声内镜有着举足轻重的作用。
作者简介：
夏良钱
重庆大学附属黔江医院消化内科副主任医师
重庆市中西医结合学会消化内镜专委会、重庆市抗癌协会早癌学组、重庆市消化内镜专委会等多个学组委员，擅长消化道早癌的筛查、食管胃静脉曲张治疗（EVL、EIS、组织胶注射止血）、内痔套扎及硬化治疗、ESD、EFTR、STER、POEM、超声内镜及介入性超声内镜、ERCP等。
