图文详解 | 干眼的常规检查与鉴别

由于其发病机制的复杂性和临床表现的多样性，对干眼的检查和诊断必须进行综合全面的检查，以准确了解病情并作出准确的分型分级。

同时，由于干眼与其他眼部疾病的临床表现存在相似之处，因此准确鉴别干眼与其他眼部疾病对于制定有效的治疗方案至关重要。

在干眼检查过程中，裂隙灯检查常常在其他辅助性干眼检查之前进行，在进行裂隙灯检查时应重点关注患者的角膜、结膜、眼睑、睑缘、泪河高度以及眼表细胞染色等情况。

角膜：干眼患者常伴有角膜上皮损伤，严重者可出现角膜上皮缺损、角膜新生血管、角膜溃疡等。

结膜：在炎症反应或黏蛋白缺乏等因素下，干眼患者的球结膜可表现为结膜充血、水肿，丽丝胺绿或虎红染色可对结膜进行染色。

有研究认为，干眼患者结膜上皮损伤早于角膜上皮损伤。因此，结膜染色有助于早期了解眼表上皮损害情况，可为干眼的早期诊断提供依据。

眼睑：观察眼睑皮肤松弛程度、眼睑退缩情况、瞬目次数，有无闭合不全或瘢痕、肿物、睑内翻或外翻等。

睑缘：在检查时，应注意观察睫毛是否清洁，有无分泌物、寄生虫等附着；观察睑缘形态，有无钝圆、增厚、充血、毛细血管扩张、角化、瘢痕、溃疡；观察睑板腺开口是否通畅，是否有阻塞、狭窄以及睑板腺分泌物情况等。

眼睑刷（lid wiper）位于睑缘内缘处，起于睑板腺开口后方皮肤黏膜交界处或与Marx线相邻，止于睑板下沟睑缘侧，在瞬目时与眼球表面相接触，主要功能是在眼表涂布泪液，使之形成泪膜并维护眼表细胞的完整性。

干眼患者由于眼表干燥，润滑度不足，眼睑刷处上皮可因瞬目过程中增大的摩擦力而受损。这种损伤称为眼睑刷上皮病变，常见于上睑，可被荧光素、丽丝胺绿及虎红染色，着染长度≥2 mm 和（或）≥25% 睑缘宽度为阳性。

泪河高度：干眼患者由于泪液分泌不足可能导致泪河高度下降，甚至可出现泪河消失，可通过裂隙灯显微镜直接观察或向结膜囊内滴入荧光素后观察、测量，该测量方法主观性较大，并且测量结果的稳定性及重复性仍待提高。

近年来，由于其稳定性和重复性较差，临床上大都使用干眼检测仪的红外光进行泪河高度的数据采集。红外光采集不会刺激泪液分泌情况，准确度高，重复性好。

泪膜稳定性评估：泪液生成减少、分布不均、蒸发增强或清除延迟都可能引起泪膜稳定性下降，泪膜破裂时间是评估泪膜稳定性最主要的检查方法。

FBUT：一种在结膜囊内滴入荧光素钠直接观察泪膜破裂并计时的方法。从末次瞬目至角膜出现首个黑斑的时间为泪膜破裂时间，测量3次取平均值。

NIBUT：近年来，由于FBUT的准确性和重复性较差，临床上已经很少使用这种方法进行干眼检测。相反，干眼检测仪自带的红外光成为了主流的测量方式。这种真正非侵入式的检查方法可以有效避免对泪膜稳定性的影响。通过自动检测泪膜破裂并计时，以及记录首次和平均泪膜破裂时间，可以更准确地评估干眼患者的泪膜稳定性。

眼表细胞染色检查：眼表细胞完整性受损时，可被特定染料着色，染色程度与眼表损伤的严重程度具有相关性。因此，眼表细胞染色可评价上皮细胞的屏障功能和完整性，作为干眼严重程度的评价指标之一。

荧光素钠是最常用的角膜活体染色染料，主要对细胞缺失、细胞间连接破坏或细胞膜渗透性增加的部位进行着染，主要用于干眼患者角膜上皮损伤范围和程度的评估。

根据角膜荧光素钠着染的范围和程度，可对其进行评分。目前，我国普遍采用的评分方法为12分法：将角膜分为四个象限，在每个象限中观察角膜上皮着染情况并评分；荧光素钠染色阴性为0分，1~30个点状着染为1分，大于30个着染点但未形成片状着染的为2分，出现角膜片状着染融合，丝状物及溃疡的为3分；将四个象限的分值相加即为最后的总分值。

注意事项：染色2~3min后在染色区边缘易形成侵染，染色后应尽快观察或拍摄记录。

此外，丽丝胺绿和虎红可染色变性或死亡的上皮细胞，还可染色缺乏黏蛋白覆盖的上皮细胞，可为黏蛋白缺乏型干眼的诊断提供间接依据。因虎红刺激性较大，对细胞有一定毒性，临床常用丽丝胺绿染色代替。

注意事项：检查时湿润试纸的生理盐水量不宜过多，并保持试纸染色端无污染，4min内结束检查。

国际干燥综合征临床合作联盟（SICCA）眼表染色评分法将眼表分为鼻侧结膜、颞侧结膜以及角膜3个区域。其中角膜区域使用荧光素钠染色，无着染计0分，1~5个着染点计1分，6~30个着染点计2分，＞30个着染点计3分。另外，如出现片状着染、瞳孔区着染或者角膜丝状物中任意1项总分加1分，三者累计为总分。

干眼的检查方法种类较多。对干眼进行临床评估时，检查应遵循由非接触到接触、由无创到有创、由局部到全身的原则。

病史询问、症状评估、裂隙灯显微镜检查及泪膜稳定性评估是干眼诊断的主要检查内容，其他辅助检查可帮助进行病因学诊断和判断严重程度。临床推荐检查流程见下图：

泪膜脂质层检查：泪膜脂质层是泪液的重要组成部分，可以控制泪液的蒸发速度。其厚度和形态的正常对保持泪膜稳定性其着至关重要的作用。脂质层厚度＞100nm为正常；60~100nm之间提示MGD发生概率为50%；＜60nm提示MGD发生概率为90%。

瞬目异常评估：瞬目是保持眼表健康以及视觉清晰的重要行为。良好的瞬目可以清楚眼表碎屑，并在泪膜的形成以及睑板腺分泌物的均匀涂布等过程中起着至关重要的作用。瞬目的有效性是眼表疾病处理中容易被忽视的地方；记录不完全眨眼次数有助于临床医生发现因瞬目不完全所导致的干眼，并针对病因进行治疗。

睑缘形态检查：泪膜的脂质层由睑板腺分泌产生，可延缓泪液蒸发，因此睑板腺的形态和功能的异常将直接或间接影响泪膜的稳定性。对干眼患者进行睑板腺的相关检查有助于明确干眼类型，对指导干眼治疗具有重要意义。

目前，临床常用干眼检测仪的前节照相系统拍摄、记录睑缘形态情况，便于观察患者病情变化，指导临床医师用药。在进行睑缘形态检查时应着重关注睑缘厚度、形态、有无充血、新生血管生长、角化、溃疡、睑板腺开口有无阻塞、脂栓及分泌物性状等。

红外睑板腺照相：采用红外线成像技术可透视睑板腺的形态，观察睑板腺有无缺失以及形态变化，是评估睑板腺形态改变的客观检查方法。

评分标准：0分，睑板腺无缺失；1分，睑板腺缺失＜1/3；2分，睑板腺缺失1/3~2/3；3分，睑板腺缺失＞2/3。睑板腺缺失分级越高，说明睑板缺失越明显。

注意：单独的睑板腺形态异常尚不足以诊断MGD。

眼红分析：干眼到一定程度与炎症无法分割。在治疗方面，无论炎症是否由干眼引起，都需要进行治疗，因为只有这样，干眼才能得到治愈。眼红与炎症直接相关，通过眼红检查可以指导炎症用药，对于干眼治疗十分必要。

由于干眼发病机制的复杂性和临床表现的多样性，对干眼的诊断需要进行综合全面的检查，结合测量值范围，对干眼的严重程度进行综合判断。临床常用干眼诊断项目检测结果的分级见下表。

干眼的诊断需要与其他眼部疾病进行鉴别，需要结合患者自身症状与体征进行仔细判断。若患者具有特殊病史，如存在继发性干眼，应仔细进行裂隙灯显微镜检查，特别关注是否存在蠕形螨和睑缘炎造成的睫毛损害、睑板腺功能障碍（MGD）及结膜滤泡、结膜充血水肿、角膜溃疡、角结膜上皮染色、前房细胞或闪辉以及眼内炎症等情况。

同时，许多疾病的症状和体征与干眼相似，且干眼常常与其他疾病同时存在，因此仔细问诊和全面的体征检查对于鉴别诊断非常重要。临床中容易与干眼症混淆的常见疾病包括眼表过敏、结膜炎、倒睫、球结膜松弛和视疲劳等。为了做出准确的诊断，医生需要详细询问患者的病史，全面评估患者的眼部症状和体征，并排除可能的混淆因素，从而进行正确的临床诊断。