五、精神康复治疗知情同意书
姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号:
一、疾病诊断：
二、康复治疗目的：
通过各种治疗、训练、教育等方式，如社交训练、职业训练、认知训练、作业疗法等提高患者自我照顾能力，改善患者认知功能，社会功能，以降低精神疾病复发率，为患者回归社会奠定基础。
三、康复治疗内容
1、主要评估项目有：日常生活能力评定量表、社会功能缺陷筛选量表、临床康复疗效量表、认知知觉功能检查、职业能力评定、康复评定等。
2、康复治疗与训练项目有：特殊工娱治疗、正念放松训练、作业疗法、职业功能训练、书法绘画心理治疗、音乐治疗、团体活动等。
四、拟定康复治疗方案
病情阶段 | 康复治疗与训练内容 |
急性期 | 1、适应性康复为主， 2、参加部分特殊工娱治疗， 3、健康知识讲座 |
病情稳定期 | 1、特殊工娱治疗， 2、作业疗法， 3、正念放松训练， 4、院内花园开放活动等。 |
康复期 | 1、以作业疗法、职业训练为主， 2、适合病情稳定期的所有康复治疗与 训练内容。 |
五、拟实施康复治疗及其风险和注意事项：
以下的临床状况可能增加康复治疗的风险：
1、病情不稳定或突发反复；
2、躯体疾患：如不稳定心血管疾患如心肌梗塞、不稳定心绞痛、供血不足性心力衰竭以及瓣膜性心脏病等，脆弱性血管动脉瘤等，心肌缺血、未控制的高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进、骨质疏松的病人、肥胖病人等；
3、药物副反应；
4、体位性低血压；
5、癫痫病人等。
拟实施康复治疗注意事项：
1、在实施康复治疗过程中将对患者采取安全预防措施，但因患者病情或躯体情况等因素，患者仍有但不限于发生跌倒、私逃、猝死的可能；
2、个别康复治疗属于自费项目。
医师声明：
1、康复治疗是一种安全有效的治疗手段，是促进恢复健康的必经阶段，根据患者的病情，建议患者进行上述康复治疗，但由于康复治疗具有意外风险性，因此医师不能向患者保证杜绝安全意外，一旦发生上述风险或其他意外情况，医院将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
2、我已经尽量以患者（家属）所能了解之方式，解释该治疗的相关信息，特别是下列事项：
□实施康复治疗的目的、方案、风险。
□意外处理方式
□不实施康复治疗对疾病可能发生的后果影响
3、我已经给予患方充足时间，询问有关拟实施康复治疗的问题，并给予答复（如无请填写无）（ ）。
医师签名：
签名日期: 年 月 日 时 分
患方声明
1、医师已向我解释，并且我已经了解康复治疗的必要性、步骤、风险之相关信息；
2、医师已向我解释，并且我已经了解康复治疗对恢复健康的影响；
3、医师已向我解释，并且我已经了解实施康复治疗过程中因患者病情或躯体情况等因素可能出现的风险。
4、针对我（我的家属）的情况，能够向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。
5、我了解康复治疗是目前精神疾病功能恢复最适当的选择，但仍然存在意外风险且无法保证一定能够达到预期目的。
6、我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。基于上述声明，我 （填同意或不同意）实施康复治疗。
患方签名： 与患者关系：
电 话： 日 期：
（本知情同意书在入院时签署，签字后存于病历，出院时随病历归档）
来源：波波医生
（合作联系：xinlijingshenkehuli）
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