医院患者自购药品使用知情同意书
患者姓名: 性别: 科室: 年龄: 床号: 住院号:
尊敬的患者:
药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特定的仓储条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格。医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法，储存是否得当及质里是否合格。因此使用患者外购/自备药品有可能会造成过敏反应、不良反应等严重后果，造成患者的人身损害。为保证患者用药安全，现做出如下知情告知:
一、患者病情如确需使用，而本院又不能提供。患者愿意自带，必须自愿签字《外购药品使用知情同意书》，若因应用该药出现不良反应及不良后果，责任由患方承担;但如果输液过程中出现意外，医院秉持人道主义原则，维护患者健康，及用药中执行三查七对、用药中、后严密观察患者，病情危急时积极履行抢救义务。但相关费用及不良后果由患方承担。
二、请患者严格按照《药品说明书》存放要求，妥善保管好自己的药物。
三、以下情况我院拒绝使用，敬请谅解:
1、拒接签署《外购药品使用知情同意书》的;
2、不能说明自购药品合法来源提供购买发票的;
3、不能提供药品的合格证书的;
4、所带药品标签不清或无药品说明书的;
5、需特殊保管的药品如:冷藏、避光等，不能提供符合规范存放条件的;
6、过期或一个月内到效期的; 国产药品无国药准字号的;
7、进口药品未标明进口药品注册账号的;
8、可、来路不明的。
四、凡是药品均可能有副作用:
对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种不良后果:
1、输液反应:如寒战、发热、抽、呼吸困难等;
2、过敏反应:如皮疹、痒等，严重者可出现过敏性休克;
3、消化道症状:如恶心、呕、腹泻、便血等;
4、神经经神症状:如头晕、头痛、听力下降等;
5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害;
6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。
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