7、***市基本医疗保险住院、自费及控制项目审批表
定点医疗机构名称： 流水号：
患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 住院号： | ||||||||
医疗证（IC卡）号 | 身份证号码：{身份证号} | |||||||
临床诊断： | ||||||||
限 制 项 目 | 项 目 名 称 | 限制说明 | 医生签名 | 患者签名 | 日 期 | |||
自 费 项 目 | 项 目 名 称 | 单价 | 单位 | 用量 | 医生签名 | 科主任签名 | 患者签名 | 日 期 |
特 殊 检 查 或 治 疗 | 控制项目名称 | 金额 | 自付 | 次数 | 医生签名 | 科主任签名 | 患者签名 | 日 期 |
注：此表随病历存档，住院期间使用限制项目、自费项目、特殊检查（治疗）项目时，均须征得患者或家属同意并在本表上签名，否则社保部门及患者拒付该项费用，并列入年终考评属违规一项。
来源：波波医生
（合作联系：xinlijingshenkehuli）
需要精神科相关资料，可扫二维码加微信，有偿获取。
往期推荐
为了不在茫茫公众号里走失
请您"★星标★"“心理精神科护理”
长按二维码关注我们
