​「低蛋白血症」一定要用人血白蛋白吗?

学术   2024-10-03 20:01   河北  

低蛋白血症不是一种独立发生的疾病,是原发疾病导致氮负平衡而产生的并发症,往往伴发于多种疾病(如恶性肿瘤、肝硬化、肾病综合征、糖尿病肾病或大手术后等)。其发病原因包括蛋白质摄入不足、合成障碍、蛋白质长期大量丢失以及分解加速等,临床常表现为消瘦状态,严重者可出现恶液质状态。

人血白蛋白在临床上较多地应用于提高血清白蛋白水平、维持血浆胶体渗透压、加快术后愈合等,大多作为营养支持剂。但根据循证医学研究结果,使用人血白蛋白仅能暂时提高血清白蛋白水平,对于促进原发疾病康复并无明显证据,因此并非一遇上低蛋白血症就须使用人血白蛋白注射液。



低蛋白血症在哪些情况下
可以使用人血白蛋白


1、用药前血清白蛋白水平<25 g/L 的单纯性低蛋白血症。

血清白蛋白<25 g/L 的低蛋白血症属于相对比较严重的低蛋白状态,需要予以及时纠正。

笔者查阅人血白蛋白注射液药品说明书 [1],发现其中并未给出用药前具体的血清白蛋白水平范围。

根据美国 UHC 人血白蛋白注射液临床应用指南 [2] 推荐的适应症,低蛋白血症在用药前血清白蛋白水平应 < 15 g/L,对于 15~20 g/L 的病例视病情酌情使用。

在我国,国家制定了输注人血白蛋白的报销指征,例如在北京,除了抢救和重症,普通患者如患有血清白蛋白 < 25 g/L 的低蛋白血症,则可以报销使用 3 天的静脉白蛋白。

临床应用中,部分医院规定,可在血清白蛋白水平 < 30 g/L 时用药。但由于导致低蛋白血症的疾病种类较多,涉及的科室也比较广泛,使用人血白蛋白的病例较多。

笔者通过对本院 2023 年 1月至4 月使用过人血白蛋白的 152 例住院患者用药原因进行调查,发现 78.3%(n = 119/152)的患者仅以单纯性低蛋白血症作为适应症使用人血白蛋白治疗,且其中:


◆ 89 例患者用药前血清白蛋白为 26~30 g/L,


◆ 55 例患者用药前血清白蛋白 < 25 g/L。 


造成人血白蛋白注射液过度使用的主要原因,是临床医师常将其作为营养补充剂使用,以期增强患者体质、提高免疫功能。但由于人血白蛋白中缺乏人体必需氨基酸色氨酸,其并不能准确达到上述效果,且人血白蛋白的半衰期长达 15~20 天,也无法在短期内达到营养支持的目的。

此外,除非危重急症,在白蛋白水平 26~30 g/L 范围内使用人血白蛋白的性价比并不高,人血白蛋白的过多使用增加了患者的经济负担,被医药行政管理部门列为重点监控品种,防止其使用的不合理增长。


2、伴有胸腹腔积液、有效循环血容量不足、自发性细菌性内膜炎、肝肾综合征等的低蛋白血症,在血清白蛋白水平 < 30 g/L 时可使用人血白蛋白 [3]

部分医院根据临床症状制定了参考指标 [4]

使用开始时应有 3 天内的血清白蛋白检查,25 g/L 并且具备相应的适应症(如颅内压升高、循环不稳定、严重烧伤等)方可使用;

◆ 对于肝硬化胸腹水或癌症胸腹水时,可在血清白蛋白 < 30 g/L 时使用。


3、人血白蛋白注射液在危重症患者中的应用。

根据《人血白蛋白在危重症患者应用专家共识》[5] 推荐意见,低浓度(4% 或 5%)和高浓度(20% 或 25%)人血白蛋白溶液都可用于以下人群:

◆ 脓毒症患者液体复苏:当血清白蛋白水平 ≥ 30 g/L 且血流动力学稳定时,可以停止输注人血白蛋白;

◆ 腹部外科手术围手术期血清白蛋白 < 30 g/L 的危重症患者:应将围手术期白蛋白水平维持在 30 g/L 以上;

◆ 血清白蛋白浓度 < 30 g/L 的烧伤患者:补充 10% 以上高渗人血白蛋白;

◆ 休克患者:使用人血白蛋白的主要目的是补充血容量,其次才是纠正低蛋白血症。

◆ 血流动力学不稳定的严重低蛋白血症(血清白蛋白 < 20 g/L)创伤患者。



人血白蛋白在哪些情况下
不宜用于低蛋白血症患者


根据人血白蛋白药品说明书 [1],发生低蛋白血症,若同时有以下疾病或用药禁忌,仍然不宜使用人血白蛋白:


对白蛋白制剂有过敏反应、未被控制的高血压、肺水肿、失代偿性心功能不全,出血素质和严重贫血等。



因此医生用药前需了解患者所患的其他疾病或过敏史,防范发生不良用药事件的风险。

根据《新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识》[6],只有当血清胆红素水平接近换血值且血清白蛋白水平 < 25 g/L 的情况下可以补充白蛋白 1 g/kg,若白蛋白水平正常则没有必要额外补充白蛋白。

在笔者对本院的调查中,有 4 例新生儿高胆红素血症患儿用药前血清白蛋白超过了 30 g/L,甚至有 3 例在正常范围内,但这 3 例均出现了白蛋白水平正常而球蛋白和总蛋白低于正常值的情况。


按照该共识,上述 3 例似乎没有指征应用人血白蛋白,但其总蛋白水平偏低,同样也不利控制高胆红素血症,因此输注人血白蛋白提高总蛋白水平是适宜的。经治疗患儿胆红素确有下降,但人血白蛋白的使用要适量,同时要配合其他治疗手段,防止白蛋白水平过高




投稿 | heer897@163.com
题图 | 站酷海洛
特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考




参考文献(向上滑动查看)

[1] 人血白蛋白说明书. 广东双林生物制药有限公司. 2020-11-20 修订.

[2] 王焱, 李瑞麟. 人血白蛋白注射液住院医嘱初步点评分析 [J]. 应用研究, 2023, 21(6): 68-71.

[3] 刘媛媛, 张雅鑫, 冀召帅, 等. 基于国内外指南分析某院外科住院患者人血清白蛋白临床使用情况 [J]. 中国药业, 2022, 3(31): 124-7.

[4] 褚燕琦, 邢晓璇, 李文超, 等. 临床药师主导的 PDCA 循环在人血白蛋白合理使用中的应用研究 [J]. 中国药物应用与监测, 2020, 17(6): 408-11.

[5]  人血白蛋白在危重症患者应用专家共识 [J]. Chinese Medical Journal(中国医学杂志英文版)2021-7.

[6]  中华医学会儿科学分会新生儿学组,《中华儿科杂志》编辑委员会. 新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识 [J] . 中华儿科杂志,2014,52 (10): 745-748. 



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