单纯舒张压升高，如何选择降压药？

学术 2024-09-27 20:06 河北

为引起人们对防治高血压的重视，世界卫生组织和国际心脏病学会联合会决定将每年的 5 月 17 日定为「世界高血压日」。

高血压是指在未使用降压药物的情况下，收缩压 ≥ 140 mmHg 和（或）舒张压 ≥ 90 mmHg。而单纯舒张期高血压（IDH）的诊断标准为收缩压＜ 140 mmHg、舒张压 ≥ 90 mmHg。

IDH 在中青年人中的发生率较高，好发年龄为 35～49 岁，占全部原发性高血压的 10%～15%，可能与这个人群血管顺应性尚可有关。与老年人血管顺应性差、收缩压高、舒张压低相反。

病因及危险因素

病因

舒张压主要受心率、外周阻力以及大动脉弹性的影响。交感神经系统和 RAAS 异常兴奋是 IDH 发生的关键因素。

交感神经－肾上腺髓质系统兴奋激活了 RAAS 系统，外周血管收缩，外周阻力增加，同时 RAAS 系统的激活引起心肌收缩力增强、心率加快，心搏量增加使外周阻力增加。

外周小动脉阻力升高，而大动脉的僵硬度正常或偏低，当心率加快，心室舒张期缩短，心脏射血量减少致使存留在心腔内的血量增多，舒张压即升高。

危险因素

超重/肥胖、男性、高空腹血糖和高尿酸血症、长期暴露于噪声职业环境、不良生活方式如高盐高脂膳食、吸烟、酗酒、熬夜、精神紧张、工作压力大，服药依从性差等均为 IDH 的高危因素。

临床特征

• 主要为舒张压升高，收缩压可正常或轻度升高，脉压减小；

• 多为轻度高血压；

• 多起病隐匿，除部分因头晕、头痛或其他症状就诊发现高血压外，大部分患者无症状，临床难以发现，因此这也使舒张期高血压成为中青年冠脉损伤的重要危险因素；

• 合并超重/肥胖及代谢异常比例高：

• 家庭自测血压比例低。

治疗

中青年高血压治疗流程

年龄 ≥ 18 岁且 < 65 岁，血压 ≥ 140/90 mmHg
↓	↓
1 级高血压	≥ 2 级或高危高血压患者
↓	↓
生活方式干预	生活方式干预
↓	↓
（数周后）如未控制，启动药物降压治疗：优先推荐 ACEI/ARB （心率 ≤ 80 bpm）；或 β 受体阻滞剂（心率 > 80 bpm）	立即启动药物降压治疗： ACEI/ARB + CCB 或利尿剂；或 β 受体阻滞剂 + CCB 或利尿剂 *；或 ACEI/ARB + β 受体阻滞剂 ^# （上述组合，优先推荐固定复方制剂）
↓
如未达标：增加剂量，或联合 CCB 或利尿剂 *，或 ACEI/ARB + β 受体阻滞剂 ^#
↓	↓
如未达标，考虑三药联合： ACEI/ARB + CCB + 利尿剂， β 受体阻滞剂 + CCB + 利尿剂， ACEI/ARB + β 受体阻滞剂 + CCB， ACEI/ARB + β 受体阻滞剂 + 利尿剂
↓
如未达标可再添加另一种降压药：螺内酯、α 受体阻滞剂；或将 β 受体阻滞剂换为 α/β 受体阻滞剂
注： ACEI - 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB - 血管紧张素受体拮抗剂 * - β 受体阻滞剂联合利尿剂慎用于合并代谢综合征、糖尿病患者 ^# - ACEI/ARB 联合 β 受体阻滞剂适用于舒张压增高伴心率增快者

降压原则

及早干预，非药物和药物治疗并举，通过血压平稳达标并综合管理肥胖、血脂异常、血糖升高等其他可逆转的心血管病危险因素，最大限度地降低心脑血管并发症的发生和死亡风险。

对于 2～3 级高血压、合并心血管病或心血管病高危的高血压患者，降压药物治疗应与生活方式干预同时进行；

对于年轻的、无合并症的１级高血压患者，是否启动降压药物治疗仍存争议，一般认为舒张压＜ 95 mmHg 时，不必急于使用降压药物，可先行生活方式的改善。

降压目标

根据《2023 年高血压防治指南》更新要点，无合并症的一般高血压患者及 65~79 岁老年高血压患者应降至＜ 140/90 mmHg；能耐受者和部分高危及以上的患者可进一步降至＜ 130/80 mmHg。

对于 > 80 岁老年高血压患者，应降至＜ 140/90 mmHg。

对于中青年高血压患者，目标血压水平越低，终点事件风险降低越多，舒张压降低到 70 mmHg（应大于 60 mmHg）获益最明显。

对于合并糖尿病、心力衰竭的中青年高血压患者，血压应控制在 < 130/80 mmHg，或参考相关疾病指南个体化制定降压目标水平。

不同于老年人群，中青年高血压患者通常病程不长、肝肾功能相对正常、药物足剂量治疗耐受性好，可相对较快实现血压达标，可在数周内将血压降至目标水平。

非药物治疗

主要指生活方式干预（又称「治疗性生活方式改变」），主要包括以下内容：

① 限制钠盐（包括减少含盐调味品以及加工食品中盐量等，食盐总量 < 6 g/d）并增加富含钾离子的食物（如新鲜水果、蔬菜及豆类）摄入，减少饱和脂肪及胆固醇摄入；

② 控制体质量（BMI < 24 kg/m²；腰围男性 < 90 cm、女性 < 85 cm）；

③ 不吸烟（戒烟并远离二手烟）；

④ 限制饮酒（酒精摄入量男性 < 25 g/d、女性 < 15 g/d）；

⑤ 体育锻炼（有氧运动，如步行、慢跑、骑车、游泳等，体力活动时间 > 30 分钟/天，5～7 次/周）；

⑥ 减轻精神压力，保持心理平衡，必要时寻求专业心理咨询。

药物治疗

降压目的应以降低舒张压及预防收缩压升高为主。针对舒张期高血压药物治疗尚无统一意见。目前也无降舒张压的特殊药物。

指南推荐的５大类降压药物包括利尿剂、β 受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI 及 ARB。原则上均可作为中青年高血压初始的药物治疗选择。

因 IDH 患者体内肾素水平常较高，多伴有交感神经张力增加，且中青年高血压患者往往同时伴有肥胖与代谢紊乱，ACEI 或 ARB 应作为首选，且其不会造成血糖、血脂功能紊乱，还可改善胰岛素敏感性的作用。

若患者不能耐受或伴有交感高张力（心率快），可考虑选用 β 受体阻滞剂；若以外周血管阻力增高为主，也可选用 CCB；若考虑循环血容量过多的患者，可选用利尿剂；对合并糖脂代谢异常且心率较快的患者，也可选择具有负性频率的 CCB。

中青年高血压患者由于工作繁忙、生活压力大、把更多的精力放在工作或者学习上，主观上不重视，患者服药依从性差、易漏服，优先考虑使用每日一次、降压作用持续 24 h 的长效降压药物以减少血压波动。

若单药效果不佳，可联合用药，以 RAAS 阻断剂/β 受体阻滞剂为基础，联合二氢吡啶类钙拮抗剂或噻嗪类利尿剂。但需注意的是，β 受体阻滞剂和利尿剂联合有潜在代谢风险，应慎用于合并代谢综合征或糖尿病的患者。

预后

82% IDH 将发展为心血管风险更高的混合型高血压（SDH），IDH 发展为 SDH 的风险比是正常血压人群的 23.12 倍，肥胖或较年轻的 IDH 患者转化为 SDH 的比例更高。故 IDH 可能是 SDH 的一种早期表现。

近年来研究显示，IDH 是脑卒中和其他心血管疾病的危险因子。目前的共识是：

① 年龄 < 50 岁者，舒张压是心血管事件最强的预测因素；

② 年龄 50～60 岁，收缩压和舒张压对心血管预测价值相同；

③ 年龄 ≥ 60 岁者，收缩压和脉压是心血管病并发症发生和死亡风险最重要的预测因素。

舒张压升高的患者心血管事件风险是正常血压者的 1.8～2.0 倍。舒张压是缺血性心脏病和脑卒中的「杀手」，以舒张压 75 mmHg 为基点，每增加 10 mmHg，则缺血性心脏病和脑卒中风险翻倍。

综上，舒张压与收缩压的管理具有同等重要的意义，应引起临床医生重视。

投稿 | heer897@163.com

题图 | 站酷海洛

特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

参考文献：

1. 中国中青年高血压管理专家共识《中华高血压杂志》2020 年 28 卷 4 期 316-324 页

2. 中国高血压防治指南 ( 2018 年修订版)《中国心血管杂志》 2019 年 24 卷 1 期 24-56 页

3. 舒张期高血压《中华高血压杂志》 2014 年 22 卷 7 期 686-689 页

4. 收缩压重要还是舒张压重要? 如何治疗单纯收缩期高血压和单纯舒张期高血压?《中华高血压杂志》 2019 年 27 卷 7 期 615-621 页

5. 单纯舒张期高血压的概述及展望《中国地方病防治杂志》 2018 年 33 卷 1 期 20-22 页

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