为何地塞米松不能雾化吸入，生理盐水却可以？盘点那些可以雾化的静脉制剂！

学术 2024-09-24 20:34 北京

雾化吸入是通过雾化器使药液形成 0.01~10 um 气溶胶微粒，由患者吸入并主要在呼吸道发挥药效的给药方法。雾化吸入使药物集聚在呼吸道，局部药效强、全身不良反应少，适用于多种呼吸系统疾病。临床常用的雾化吸入药物包括吸入性糖皮质激素（ICS）、支气管扩张剂（沙丁胺醇、异丙托溴铵）、祛痰药（乙酰半胱氨酸）等。

值得注意的是，临床存在静脉制剂超说明书用于雾化治疗的现象，如「地塞米松 + 庆大霉素 + α-糜蛋白酶注射液」组成的「呼三联」雾化方案。「呼三联」方案中的药物均为静脉制剂，其药物粒径大，雾化给药后多沉积在大气道，无法进入肺泡等部位；临床疗效差。另外，静脉制剂通常含有酚或亚硝酸盐等辅料，雾化吸入后可能诱发气道痉挛或哮喘发作 ^[1]。

那么，是否所有的静脉制剂均不能雾化给药？别急！请看后文分析～

静脉制剂雾化使用的原则

因缺乏安全性证据、疗效无法达到要求，且为超说明书用药，静脉制剂不常规推荐用于雾化治疗。但是，特定情况下，部分静脉制剂可用于雾化治疗。对于全身用药后疗效欠佳的难治性肺部感染、疾病导致全身用药时呼吸道内药物浓度低、难以达到有效治疗浓度时，如囊性纤维化（CF）支气管扩张症、非 CF 支气管扩张症、肺结核、非结核分枝杆菌（NTM）肺病、侵袭性肺真菌病等，可联合雾化吸入抗感染药物，以提高疗效 ^[2]。

国外已有妥布霉素、氨曲南等雾化专用制剂，价格昂贵；而国内雾化药物研发滞后，抗菌药物雾化制剂在国内应用较少。因此，为满足临床治疗所需，国内医生将抗菌药物静脉制剂超说明书用于雾化治疗，以增强对肺部病原菌的清除作用。需要注意的是，静脉制剂雾化使用时，可能诱发咳嗽、气道痉挛等不适。

药品说明书具有法律效力，是临床医师开具处方的最重要依据。将抗菌药物静脉制剂超说明书用于雾化治疗，尽管有指南支持，但医师仍需权衡患者的获益和风险；确有用药指征者，需完善超说明书用药管理流程，经医患沟通、并获得患者同意后再进行雾化治疗。

静脉制剂用于雾化吸入的前提

为满足临床治疗所需，提高雾化治疗的安全性，《雾化吸入疗法合理用药专家共识（2024）版》^[3]指出，静脉制剂用于雾化治疗，需满足下列条件。

1. 静脉制剂中不含酚或亚硝酸盐等防腐剂

当静脉制剂用于雾化时，制剂中的酚或亚硝酸盐可刺激气道、并诱发气道痉挛。多黏菌素 E 甲磺酸钠（CMS）、多黏菌素 B、硫酸黏菌素的静脉制剂均无防腐剂，可雾化用于泛耐药革兰阴性杆菌（XDR-GNB）所致肺部感染。

2. 渗透压适宜

药液渗透压过低，可致气道充血、水肿；而渗透压过高时，可致气道黏膜干燥。渗透压适宜（150～550 mOsm/kg）的静脉制剂，雾化时对气道刺激较小。

3. pH 适宜

若雾化药物的 pH 不适宜，可能刺激并损伤气道。我国药典推荐雾化药物的 pH 为 3～10，因呼吸道上皮细胞衬液（ELF）为中性，为减轻雾化药物对呼吸道的刺激，pH 4～8.5 的静脉制剂可考虑雾化给药。

4. 含有渗透性阴离子

含有氯离子等渗透性阴离子的静脉制剂，用于雾化吸入时，对气道刺激较小。

5. 药物对呼吸道上皮细胞及肺泡毒性较低

可用于雾化治疗的抗菌药物

抗菌药物静脉制剂用于雾化治疗可追溯至 20 世纪 40 年代。1984 年，CF 患者雾化庆大霉素治疗铜绿假单胞菌感染。此后，抗菌药物静脉制剂用于雾化治疗更加普遍。参考国内指南、共识，可用于雾化吸入的抗菌药物包括以下：

妥布霉素

对于 XDR-GNB 所致医院获得性肺炎（HAP）或呼吸机相关肺炎（VAP）, 在静脉给药基础上，可联合氨基糖苷类（妥布霉素、阿米卡星）进行雾化治疗 ^[4]。妥布霉素雾化吸入溶液于 1997 年在美国上市，直到 2022 年才进入国内药品市场。由于价格昂贵，妥布霉素雾化吸入溶液在国内应用较少。

阿卡米星

阿米卡星静脉给药后肺组织穿透性差，但用于雾化吸入时，阿米卡星在 ELF 浓度高。因此，雾化吸入阿米卡星可联合静脉给药用于 XDR-GNB 所致 HAP 或 VAP。

CMS 与硫酸粘菌素

国内现有的多黏菌素制剂包括 CMS、硫酸黏菌素、多黏菌素 B，这 3 种药物制剂均无防腐剂，将其雾化后形成的雾粒可进入小气道，可提高肺部药物浓度。对于 XDR-GNB 所致 HAP 或 VAP，当多黏菌素类静脉制剂疗效不佳且无其他途径可替代时 [5]，可考虑辅助多黏菌素类（CMS、硫酸黏菌素或多黏菌素 B）用于雾化吸入。

多粘菌素 B

在雾化多黏菌素 B 前 20 min，事先雾化 β2 受体激动剂，可提高呼吸道内多黏菌素 B 药物浓度、增强抗感染疗效；并降低气道痉挛的发生率。

两性霉素 B

其药品说明书准许雾化治疗，推荐每次 5～10 mg 两性霉素 B，用灭菌注射用水稀释至 0.2%～0.3%，每日雾化 2～3 次。若将其用于超声雾化，需将两性霉素 B 药液稀释至 0.01%～0.02%，每次雾化 5～10 mL，每日 2～3 次 ^[6]。

异烟肼

异烟肼可雾化给药治疗气管、支气管结核，推荐 0.1～0.2 g 雾化，每日 2 次。

表 1 部分抗菌药物雾化给药推荐

可用于雾化的其他药物

高渗盐水

雾化高渗盐水可促进排痰 ^[8]，适用于伴有痰液分泌过多的急、慢性支气管炎、支气管扩张症。在 CF 患儿中，每天雾化 2 次 7% 高渗盐水可缓解咳痰症状、改善肺功能 ^[9]；不能耐受者，可改用 3% 高渗盐水进行雾化排痰。

静脉制剂用于雾化治疗的注意事项

抗菌药物静脉制剂用于雾化给药前，事先雾化 β2 受体激动剂，可降低静脉制剂所致气道痉挛。另外，患者雾化治疗期间，临床应密切观察患者有无咳嗽、喘息等不适，关注氧饱和度数值。若患者出现气道痉挛或呼吸困难等不适，立即停止雾化并予以对症处理。

以下静脉制剂不可用于雾化治疗

除前文提及的「呼三联」雾化方案外，临床还存在其他静脉药物超说明书用于雾化治疗的现象；具体如下。

地塞米松

地塞米松脂溶性低，在气道黏膜、肺组织中药物浓度低；药物粒径大，难进入肺泡，将地塞米松注射液用于雾化治疗，抗炎效果不佳。

庆大霉素

临床雾化使用庆大霉素注射液已有 40 年历史，主要用于伴铜绿假单胞菌感染的 CF 病例。后续研究发现，将庆大霉素雾化后，其在呼吸道内药物浓度低、疗效较差，并可刺激气道黏膜上皮细胞而诱发气管痉挛；部分患者出现味觉改变、发声困难。鉴于此，临床逐渐停用庆大霉素雾化治疗方案。

α-糜蛋白酶

雾化吸入 α-糜蛋白酶，可诱发气道炎症、损伤肺组织。此外，α-糜蛋白酶具有视网膜毒性，雾化 α-糜蛋白酶产生的气溶胶微粒可飞溅入眼，损伤患者眼睛 ^[10]。

氨溴索注射液

氨溴索注射液含有酚、亚硝酸盐等防腐剂，将其雾化时，可能刺激呼吸道、甚至诱发哮喘。并且，氨溴索注射液经雾化形成的雾粒，其粒径不符合雾化治疗需求，故不推荐氨溴索注射液用于雾化治疗。

注射用甲泼尼龙琥珀酸钠

甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙）具有抗炎平喘作用，适用于慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘等。雾化甲强龙可致气道痉挛等不良事件，其药品说明书不推荐雾化给药。

氨茶碱注射液

氨茶碱注射液的药品说明书未批准雾化治疗，将其超说明书用于雾化时，其雾粒偏大、难以进入小气道，疗效较差；并可导致咳嗽、气道痉挛等不良事件，应避免超说明书给药。另外，氨茶碱的治疗剂量和中毒剂量非常接近，使用不当容易引起心跳加快、恶心、呕吐等中毒反应，故不推荐氨茶碱注射液用于雾化治疗。

利巴韦林注射液

利巴韦林注射液用于雾化治疗，可能诱发气道炎症，其有效性和安全性尚未得到充分证实，且存在潜在的用药风险；临床应避免将利巴韦林注射液用于雾化治疗。

中药注射剂

清开灵、双黄连注射液等中药注射剂，曾被雾化用于上呼吸道感染病例；部分患者雾化后出现咳嗽、呼吸困难。因此，中药注射剂用于雾化治疗的安全性有待考证，不推荐中药注射剂超说明书用于雾化吸入。

本文审核：蚌埠医科大学第二附属医院副主任药师孙祥瑞

题图：站酷海洛

参考文献

[1] 中国物联网辅助雾化吸入治疗专家组. 物联网辅助雾化吸入治疗中国专家共识 [J]. 国际呼吸杂志, 2017, 37(10):8.

[2] 施毅. 完善和规范抗感染药物经气道使用—答复「关于抗菌药物雾化吸入的困惑」[J]. 中华结核与呼吸杂志,2020,43(11):985-987.

[3] 陈蓉, 陈泳伍, 董占军, 胡利华, 黄景彬, 黄品芳, 黄萍, 孔旭东, 庞宁, 乔逸, 魏理, 谢珊珊, 严郁, 叶晓芬, 张宏, 张文婷, 朱立勤, 邹东娜. 雾化吸入疗法合理用药专家共识 (2024 版)[J/OL]. 医药导报,2024,43(09):1355-1368.

[4] 瞿介明, 施毅. 中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南 (2018 年版) 的更新与解读 [J]. 中华结核和呼吸杂志,2018,41(04):244-246.

[5] 中国医药教育协会感染疾病专业委员会, 中华医学会呼吸病学分会, 中华医学会重症医学分会, 等. 中国多黏菌素类抗菌药物临床合理应用多学科专家共识 [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2021, 44(4):292-310.

[6] 中国医药教育协会感染疾病专业委员会, 中华结核和呼吸杂志编辑委员会, 中国药学会药物临床评价研究专业委员会. 抗菌药物超说明书用法专家共识 [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2015, 38(006):410-444.

[7] 中华医学会呼吸病学分会感染学组. 成人抗感染药物下呼吸道局部应用专家共识 [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2021, 44(4): 322-339.

[8] 中华医学会呼吸病学分会. 雾化祛痰临床应用的中国专家共识 [J]. 中华结核和呼吸杂志,2021, 44(4): 340-348.

[9] 刘瀚旻, 符州, 张晓波, 等. 儿童呼吸系统疾病雾化治疗合理应用专家共识 [J]. 中华儿科杂志,2022, 60(4): 283-290.

[10] 汤莹, 杜光. 我国雾化吸入疗法的临床应用现状及用药误区 [J]. 医药导报,2019,38(12):1557-1561.

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA4MDkyNTYyOA==&mid=2652211425&idx=1&sn=79d42525362493914b947105c0f06e9c

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