导读
肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘关节骨折。移位骨折分为Garland II、III和IV类，通常采用闭合复位后经皮克氏针固定治疗。尽管人们普遍认为经皮固定是移位骨折的金标准，但最佳克氏针配置仍存在争议，特别是对于表现出多向不稳定的骨折。关于不同克氏针进针固定技术提供的机械稳定性及其相关风险，尤其是尺神经损伤，存在相互矛盾的证据。
本文旨在介绍经皮交叉进针治疗儿童肱骨髁上骨折的尺神经损伤的风险，以及穿内侧针时如何避免医源性尺神经损伤的相关措施。
近期，Morales-Guerrero, O.J.等在一项多中心，回顾性队列研究中评估比较三种克氏针进针固定方式术后尺神经损伤的发生率，直接比较以提供真实世界的见解，帮助外科医生评估每种进针技术在儿童髁上骨折中的风险。
文中通过收集2010年1月至2023年12月在哥伦比亚四个骨科中心接受治疗的1705名儿童的数据，比较三种固定技术（外侧进针、盲交叉进针和小切口交叉进针）术后尺神经损伤的发生率。
通过数据分析结果发现：外侧进针与盲交叉进针和小切口交叉进针技术之间的神经损伤率存在统计学上的显著差异（p<0.001），外侧进针技术显示损伤风险显著降低。盲法交叉进针和小切口交叉进针技术之间没有显著差异（p=0.67）。
由此得出结论：交叉进针固定与尺神经损伤的发生率较高有关，无论是否使用小切口。外侧进针技术仍然是减少医源性神经损伤的最安全选择。没有足够的证据支持小切口作为传统交叉进针固定的更安全替代方案。
在上述研究中，在小切口交叉进针固定后 7 例尺神经损伤患者中，4 例在 3 个月时完全恢复，而其余 3 例的结果尚不清楚。此外，使用小切口技术治疗的 Gartland III 骨折比例更高，这可能反映了在更复杂的病例中更加谨慎。
讨论
众所周知，交叉进针固定导致尺神经损伤的发生率较高，无论该技术是否由小切口引导。外侧进针入路的风险最低，损伤率仅为 0.1%，使其成为减少医源性尺神经损伤的最安全选择。然而，在骨折复位不稳定的情况下，外侧进针技术可能不够用，支持在必要时继续加用内侧交叉进针固定以保持骨折稳定性。
肱骨髁上骨折固定的克氏针分布仍然是一个有争议的话题，特别是关于外侧进针与交叉进针的使用。在仅靠外侧进针可能不够的情况下，一些作者主张进行术中内旋应力测试，以评估是否需要额外的加用内侧克氏针固定。
美国骨科医师学会(the American Academy of Orthopaedic Surgeons, AAOS)指南上关于肱骨髁上骨折置钉方式推荐2个或3个外侧克氏针置钉，在残留旋转畸形时，桡侧2枚尺侧1枚交叉式分布的克氏针置钉方式具有更大的生物力学强度。
图1 肱骨髁上骨折克氏针进针布置的示意图。A、两个外侧发散进针。B、标准内侧和外侧十字交叉进针。C、两个外侧发散进针，带有额外的内侧针。D、三个外侧发散进针。研究也证实：最大限度的分散置针具有最强的稳定性，而3枚外侧克氏针固定与2枚内外侧克氏针交叉固定具有同样的抗扭转力；图片来源于Loren,Larson,Keikhosrow,Firoozbakhsh,Ralph, Passarelli et al. Biomechanical analysis of pinning techniques for pediatric supracondylar humerus fractures.[J] .J Pediatr Orthop, 2006, 26(5):573-578。
众所周知，避免医源性尺神经损伤的最佳方法是避免内侧进针。尽管，使用外侧进针固定来避免尺神经损伤是一种临床上的实际趋势，但在内侧粉碎性骨折、斜骨折和更近端的骨折必须进行内侧进针以实现骨折断端稳定固定。在这种情况下，内侧进针（交叉针固定）如何避免尺神经损伤，是我们必须要面对的挑战。
考虑到交叉式分布的克氏针置钉方式具有更大的生物力学强度，对于不稳定的肱骨髁上骨折患儿，内侧置针非常有必要；对此，穿内侧针时为避免医源性尺神经损伤，我们应注意以下以下几点：
①如肘部肿胀不明显，可触及内上髁的情况下，将患肘稍伸直（伸肘至屈曲约20-30°），这样尺神经向后滑动，用拇指沿内上髁向下方滑动至尺神经沟处，用拇指将尺神经向后方推挤，以保护尺神经后再由内上髁顶点斜向近端进针，穿透对侧皮质；
图2 ( A )肘关节内侧钢针置入示教图：内侧植入钢针时伸肘至屈曲20-30°，术者用拇指按压内上髁，将软组织推回，以避免尺神经损伤，U代表尺神经。来源于Lin Y, Hua Z, Zhou C,.A new technique of intramedullary elastic reduction of the "de-sharpened" Kirschner wire for the treatment of Gartland type III posterolateral displaced supracondylar fracture of the humerus in children.Eur J Med Res.2024,30;29(1):87.
②若肿胀明显时，内上髁触及困难的，安全起见，可在肘内侧做小切口显露内上髁后再进针。
图3 内侧小切口显露内上髁后进针固定。Basaran, S.H., Ercin, E., Bayrak, A. et al. The outcome and parents-based cosmetic satisfaction following fixation of paediatric supracondylar humerus fractures treated by closed method with or without small medial incision. SpringerPlus 5, 174 (2016). https://doi.org/10.1186/s40064-016-1846-9。
③Luis José Cespedes等人描述了肘前皱襞线延长，作为识别内上髁的表面标志，从而选择一个安全的进针点。该方法有助于内上髁的识别定位。
图4 屈肘状态下，肘前褶皱线的延长线与内上髁相交，利于快速识别定位内上髁。Luis José Cespedes .Internal antecubital fold line: A new useful anatomical repair to identify the medial epicondyle and avoid iatrogenic ulnar nerve injury in patients with supracondylar fracture of the humerus.December 2012Salud UIS 44(2):9-14.LicenseCC BY-ND 4.0。
④有文献报道术中电刺激或超声监测可避免尺神经损伤的安全方法，但技术要求高。
⑤Dorgan的技术（近端外侧入针从近端外侧到远端内侧）用于交叉外侧入针，已被提出作为避免尺神经损伤的替代方案。然而，近端克氏针进入髁上外侧区域，增加了桡神经损伤的风险。
图5 .一名 5 岁女孩左肱骨髁上骨折的正位和侧位 X 线片提示肘部显示肱骨广泛移位的髁上骨折，利用Dorgan的技术外侧交叉进针固定骨折。
为了尽量减少尺神经损伤的风险，临床医生一直在努力探索的道路上。尺神经损伤中的大多数是神经失用症，会自发愈合；因此，很少需要对神经进行手术探查。当避免了贯穿性损伤并且神经外膜保持完整时，神经系统恢复的可能性更大。当尺神经损伤患者存在内侧钢针时，应将内侧针移除。
图6 经皮用交叉针固定骨折，术后出现麻痹，切开发现内侧针穿过尺神经。Vaquero-Picado A, González-Morán G, Moraleda L. Management of supracondylar fractures of the humerus in children. EFORT Open Rev. 2018 Oct 1;3(10):526-540.
使用内侧小切口交叉进针固定能有效避免尺神经损伤。据报道，小切口辅助交叉进针导致尺神经损伤的发生率为0.4%至1.5%。
小切口技术有助于防止直接神经损伤，但仍然存在用克氏针压迫神经的风险，特别是在肘部屈曲期间发生前移位的情况下。强调使用小切口的决定不应仅基于损伤发生率，还应基于潜在的严重程度和再次干预的需要。
另外，克氏针在电钻高速穿入时产生热量（热灼伤），也可引起尺神经损伤，在进针时应低速钻入骨折断端。
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