围手术期出血为术中、术后的主要并发症，可影响手术效果与预后，还可增加输血、感染及死亡的风险。止血药物是可促进止血的药物，主要用于治疗各种原因所致的出血或出血性疾病。围手术期使用止血药物可减少术中与术后出血、纠正术前低凝状态、预防术后再出血、促进创面愈合、减少输血需求、促进术后康复等。那么，止血药物那么多，骨科围手术期如何使用呢？
一.常用止血药物
分类 | 药物及推荐选用 |
作用于纤溶系统的药物 | 如抗纤维蛋白溶解剂[氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）、氨甲环酸（止血环酸，TXA）]、二乙酰氨乙酸乙二胺等，为赖氨酸的合成衍生物，可抑制纤溶酶原活化为纤溶酶而抗纤维蛋白溶解，高浓度可直接抑制纤溶酶，对纤溶酶活性增高引起的出血有良好作用，尤其推荐用于纤溶活性高的组织受损者、创伤性凝血病者。一般不单用于血管内弥漫性凝血（DIC）引起的继发性纤溶性出血。 |
作用于凝血系统的药物 | ①如血凝酶类药物/蛇毒类血凝酶（尖吻蝮蛇血凝酶、矛头蝮蛇血凝酶、白眉蛇毒血凝酶、蛇毒血凝酶）、维生素K、凝血因子制剂（人凝血因子VIII、纤维蛋白原、人凝血因子IX、凝血酶原复合物、重组人活化凝血因子VII等）。 ②血凝酶类药物/蛇毒类血凝酶可用于各类外科手术预防出血，对高出血风险者尤其是正使用肝素或低分子肝素需急诊手术者，其可加速纤维蛋白原水解为纤维蛋白。 ③维生素K可促进血液凝固，可用于维生素K缺乏所致出血。 |
作用于血管壁与血小板的药物 | ①如垂体后叶激素类药物[去氨加压素、特利加压素、垂体后叶素]、改善毛细血管通透性药物[酚磺乙胺、卡络磺钠]、卡巴克洛。 ②去氨加压素可使内皮细胞释放血管性血友病因子（vWF），可用于血小板功能障碍（如尿毒症、血友病）及术前用抗血小板药物者，其止血效果有限，对轻型血友病A、血管性血友病者可为首选用药预防性用于小手术或治疗轻微的出血。 ③酚磺乙胺可用于外伤出血，其与氨甲环酸联用可更有效减少全膝关节、全髋关节置换术围手术期的失血量，并不增加血栓栓塞的发生风险。 |
其他 | 如云南白药、鱼精蛋白、局部止血药物[凝血酶散、人纤维蛋白粘合剂、猪源纤维蛋白粘合剂]等。 |
二.骨科围手术期止血药物的选用
分类 | 药物 | 骨科围手术期推荐 |
抗纤维蛋白溶解剂 | TXA | TXA药效最强，其约为氨基己酸的10倍。大型骨科手术、预计失血＞500mL或中度失血的手术者（如创伤手术等），建议术前预防使用TXA以减少出血量、输血要求。若有全身性用TXA禁忌症建议局部使用。 |
血凝酶类药物/蛇毒类血凝酶 | 对高出血风险的外科手术者，特别是正使用肝素或低分子肝素的需行急诊手术者，可于术前、术中使用小剂量，必要时可术后使用。不推荐较长时间（>7d）使用。 | |
维生素K类药物 | 维生素K1 | 对肝功能减退所致凝血因子VII、II、IX及X等合成减少者，可补充维生素K以增强凝血功能。长期使用维生素K拮抗剂（VKA）抗凝者，若术前INR>1.5，建议补充维生素K以使INR恢复正常。 |
垂体后叶激素类药物 | 去氨加压素 | 不建议围手术期普遍使用。对血小板功能障碍者（如轻型血友病A、血管性血友病、尿毒症者）、术前用抗血小板药物者，建议预防使用以减少侵入性操作期间的出血。 |
《围手术期止血药物的选择与药学监护专家共识》（2014年）推荐 | |
贫血者围手术期 | 对骨科的贫血者，建议预防性或治疗性使用TXA。 |
骨科围手术期预防出血 | 骨科手术手术出血量大，可预防使用TXA以减少出血量和输血需求，主要包括单次给药法、多次给药法局部给药。推荐TXA用于髋关节置换术、膝关节置换术、脊柱手术、创伤骨手术围手术期预防出血，TXA对老年转子间骨折内固定术止血效果优于尖吻蝮蛇血凝酶，尤其可减少隐性失血量。 |
血凝酶在骨科手术中能起良好的止血作用，不增加血栓形成等风险，建议在骨科手术中预防性使用。建议血凝酶（如尖吻蝮蛇血凝酶）用于髋关节置换术、脊柱手术等骨科手术围手术期预防出血：切皮前或松止血带前静脉注射尖吻蝮蛇血凝酶1-2U；术后4h可重复静脉注射1-2U；术后第一天可再静脉注射1-2U。 | |
围手术期治疗出血 | 推荐TXA用于骨科手术出血者。酚磺乙胺不推荐常规用于全髋关节置换术者。 |
《围手术期非血液制品止血药物应用管理专家共识（广东）》（2024年）骨科手术中TXA推荐 | |
手术类型 | 给药策略 |
髋关节置换术 | 静脉单次给药法：切开皮肤前5-10min，TXA 10-50mg·kg-1或1-3g静脉滴注完毕。 |
静脉多次给药法：首次给药同单次给药法，术后24h内每间隔3-6h给药1次（每次10mg·kg-1或1g）。 | |
局部给药：术中TXA 1-3g局部使用。 | |
静脉和局部联合：静脉方法同单纯静脉应用，联合关闭切口前TXA 1-2g局部用。 | |
膝关节置换术 | 静脉单次给药法：切开皮肤前（不用止血带者）或松止血带前5-10min，TXA 20-60mg·kg-1或1-5g静脉滴注完毕。 |
静脉多次给药法：首次给药同单次给药法，术后24h内每间隔3-4h给药1次（每次10mg·kg-或1g），同时在多次给药的情况下推荐不用止血带。 | |
局部给药：关闭切口前后TXA≥2g或浓度≥20mg·kg-1局部使用，因膝关节腔内容量相对较小，优先推荐用10% TXA。 | |
静脉和局部联合：静脉方法同多次给药法，联合关闭切口前TXA 1-2g局部使用。 | |
脊柱手术 | 静脉单次给药法：切开皮肤前15min，TXA 15-30mg·kg-1或1-2g静脉滴注完毕。 |
静脉多次给药法：首次给药同单次给药法，术后每间隔3-8h给药2-3次（每次15mg·kg-1或1-2g）。 | |
局部给药：关闭切口前术区TXA浸泡，可用剂量1g，浸泡时间为5min。 | |
静脉和局部联合：切开皮肤前15min TXA 15mg·kg-1静脉滴注，联合关闭切口前给予TXA 1g局部浸泡5min。 | |
创伤骨科手术 | 静脉单次给药法：切开皮肤前15-30min给予TXA 10-20mg·kg-1或1-2g静脉滴注。 |
静脉多次给药法：首次给药同单次给药法，3h后或关闭切口前追加1次（每次10-20mg·kg-1或1-2g）。 | |
局部给药：关闭切口前TXA 2-3g局部使用，于骨折断端周围筋膜下、肌肉内注射。 | |
静脉和局部联合：切开皮肤前10min TXA 1g静脉滴注，联合关闭切口前TXA 3g筋膜下及肌肉内注射。 | |
三.止血药物使用的注意事项
参考文献：
1围手术期止血药物的选择与药学监护专家共识[J].医药导报,2024
2围手术期非血液制品止血药物应用管理专家共识（广东）[J].中国医院药学杂志,2024,44(5):485-493
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