探讨克氏针皮肤牵张治疗足踝部皮肤软组织缺损的临床疗效
手术及创伤造成的足踝部皮肤软组织缺损是骨科医生比较棘手的问题之一，一直受到医生的重视[1-3]。修复皮肤软组织缺损目前常用的方法有负压封闭引流术(vacuum sealing drainage，VSD)[4] 、自体皮片或皮瓣移植术[5-7]、人工真皮[8]及皮肤牵张术等[9-10]，这些方法各有优缺点。VSD适用范围广，可用于各种急慢性缺损创面的Ⅰ期封闭和Ⅱ期闭合。自体皮片/皮瓣移植，对供区有损伤。人工真皮是一种组织工程真皮替代物，为皮肤缺损创面的修复提供了新的选择，但需分两期手术。一期清创后植入人工真皮，待创面基底肉芽组织形成后，去除人工真皮表层的硅胶模，二期植入自体刃厚皮片。
皮肤牵张术起源于Barrer 等发明的一种“固位桥装置”。该技术避免了对供区的损伤，随着技术的不断改进和发展，目前已有多种皮肤牵张装置用于临床[11-12]。但这些装置操作复杂、花费较高。为探讨更好的皮肤缺损修复方法，笔者回顾性分析了采用克氏针皮肤牵张治疗的16例足踝部皮肤软组织损伤患者的病例资料，并对其临床疗效进行了观察，现报告如下。
01
一般资料
纳入标准：①年龄20～65岁；②皮肤软组织缺损面积小于5 cm×5 cm。
排除标准：①创面内有遮挡牵引力的突出骨性结构者；②合并糖尿病、肝肾功能障碍者；③依从性差，不能配合治疗者。
足踝部皮肤软组织损伤患者16例，均为南阳市第一人民医院和哈密市中医医院住院患者。男11例，女5例；年龄24～61岁，平均40.8岁；左侧6例，右侧10例；踝关节骨折内固定术后外踝皮肤软组织缺损钢板外露11例，内踝外伤后皮肤软组织缺损骨质外露1例，足背外伤皮肤清创缝合后皮肤坏死肌腱外露4例。皮肤软组织缺损面积3 cm×2 cm至3 cm×4 cm。本研究已获医院医学伦理委员会审批（YXLLW-2019-03），患者及家属知情同意均签署知情同意书。
02
方 法
【术前准备】
患者入院后行创面分泌物细菌培养，根据细菌培养结果按常规剂量应用敏感抗生素。彻底清创，用双氧水、碘伏溶液浸泡、生理盐水冲洗3遍。彻底清创完毕后，行VSD，负压40～60 kPa，冲洗液为庆大霉素8万单位加入生理盐水500 mL。每日冲洗3000～5000 mL，共冲洗7～10 d。见创面内无明显分泌物，冲洗液变清亮后，再次行创面分泌物细菌培养，培养结果为阴性后，保持创面无菌状态，待行皮肤牵张术。
【手术方法】
采用腰硬联合麻醉，根据手术部位采取相应体位。下肢常规上气囊止血带，消毒、铺无菌巾，分别用双氧水、碘伏溶液及生理盐水反复冲洗创面3遍。平行于创面的最长轴，在距创面边缘1.5~3cm处，各穿入1枚直径2.0~2.5 mm的克氏针，穿入的长度要等于或稍大于创面的长轴。分离深筋膜浅层以增加周围皮肤松弛度，用碘伏纱布保护针孔，无菌油纱覆盖创面。剪2个无菌橡胶手术手套边缘做成牵张带缠绕后牵拉克氏针，逐渐收紧并注意观察皮缘颜色，牵引力量宁小勿大，不宜超过3 kg（可于术前先用弹簧秤感受牵引力大小，避免牵拉过猛），若皮缘出现发白则为张力过大，应适当放松。检查确认皮缘血运良好后，无菌敷料宽松包扎。
【术后处理】
术后隔天换药，每周取创面分泌物做一次细菌培养，并根据细菌培养结果应用抗生素。每3~4 d根据2枚克氏针之间的张力、皮缘血供情况，逐渐收紧牵张带，每次缩小0.5 cm左右，牵引力度宁小勿大，避免发生皮缘缺血坏死甚至撕裂等并发症。缩小创面直至皮缘贴合紧密后，在局麻下将皮缘切除1mm，闭合创面，两周创口愈合后拆线。
03
结 果
本组16例患者，应用皮肤牵张术后皮肤闭合时间为3～5周，平均3.7周；均获随访，随访时间6～12个月，平均8.2个月。创面均愈合，质地好，无瘢痕。末次随访时，患肢行走功能均恢复，局部皮肤无磨损、溃疡等，美国足与踝关节协会踝与后足功能评分79~94分，平均84.2分；有7例患者内固定物已取出，切口愈合良好，足踝功能均良好。典型病例图片见下图。
（1）术前正侧位X线片
（2）踝关节骨折钢板螺钉内固定术后正侧位X线片
（3）内固定术后切口不愈合
（4）切口拆线后皮肤软组织缺损，钢板外露；
（5）用克氏针进行皮肤牵张；
（6）创面皮肤接近后，拔除克氏针切除少许皮缘；
（7）缝合创面；
（8）创面缝合2周后拆线
04
讨论
皮肤牵张技术主要通过外力牵引皮肤促使其生长从而覆盖创面。目前临床上应用的皮肤牵张器有很多，但皮肤牵张器并没有国家规定的制备标准，应用时多是凭医生的主观判断来界定牵张力量、皮肤牵张的程度，缺乏客观衡量的指标。晏兆魁等[13]应用由螺杆安装弹簧、调节螺母和螺帽组成的皮肤牵张器治疗四肢创面缺损。张建磊等[14]采用牵拉杆带有精准刻度的改良的皮肤牵张器治疗下肢、手部 1 例和头部的创面缺损。王松松等[15]用于治疗四肢大面积皮肤缺损的皮肤牵张器有一对不锈钢杆，两端带有螺母、弹簧标尺、抓钩，并配备调节杆。刘涛等[16]用于治疗下肢骨折后皮肤软组织缺损的皮肤牵张器有连接螺杆和固定螺丝。这些皮肤牵张器结构复杂，需要定制和特殊加工，虽在一定程度上实现了牵张力量的微调和量化，但仍无量化指标来精确判断不同部位皮肤机械牵张力的初始大小、牵张速度、张力增加幅度。足踝部因其局部软组织少、血供差，一旦出现开放性骨折或碾挫伤，极易出现皮肤软组织坏死、缺损。游离皮瓣移植和局部皮瓣转移虽是目前常用的足踝部皮肤软组织修复方法，但有修复后皮瓣臃肿、损伤供区、对手术医生的技术要求高等缺点，在基层或者野外很难开展。皮肤牵张是利用皮肤本身在外力作用下加速生长后闭合创面，创面愈合后皮肤颜色、毛发的特征和邻近皮肤更近似，没有臃肿的皮瓣也更利于外观和功能的恢复。但足踝部解剖结构复杂，创面周围皮肤软组织较薄，过于复杂的牵张器并不易安装。
克氏针皮肤牵张治疗足踝部皮肤软组织缺损具有以下优点：
①操作简单，所需的克氏针和牵引橡皮筋可就地取材。
②技术门槛底，简单易学。
③花费少，患者容易接受。
④与植皮手术相比，住院治疗短，植皮手术要等创面内肉芽长好才能植皮，甚至可能要在骨折内有愈合的情况下取出内固定物以促进肉芽生长，周期太长。
⑤可以随时观察创面情况，患者皮肤牵张术后，创面可随时观察皮缘的血运、感觉、张力情况，并及时作出调整。
⑥皮肤牵张后，创面直接闭合，防止了皮瓣转移后皮瓣臃肿的缺点。⑦皮肤牵张术摆脱了肉芽创面植皮不耐磨的缺点，活动方便，患者可以尽早积极投入社会活动中。
采用该方法应注意以下事项：
①牵张后的皮肤并不能增加局部血流，在进行皮肤牵张前要利用VSD和抗感染治疗并保证创面清洁。
②创面的每次对创面清创要彻底，但不要清除过多正常组织，以免给闭合创面造成困难。
③克氏针距离创缘1.5~3cm，距离太少容易造成皮肤撕裂，距离太远牵张力分散，不易闭合创面，且要将克氏针至创缘的深筋膜浅层分离，太远分离的就多，损伤局部血液循环。
④克氏针要和创面的最长轴平行，充分包括创面的长度，只有这样才能扩张足够的皮肤，从而闭合创面。
⑤克氏针的穿入深度应和局部转移皮瓣的深度一致，有利于牵张皮区的血供。
⑥皮肤缺损的面积越大，牵张的时间越长，但不能一味增加牵张力。虽然周黎安等[17]的动物研究发现，皮缘牵引力大于4.5 kg，也能保持牵引的安全。但为避免用力过猛，我们仍建议皮缘的牵引力量宁小勿大，不宜超过3 kg[18]。
⑦防止压迫局部皮肤，减少牵张力，甚至压至局部皮肤坏死。
⑧术前彩超了解静脉血栓情况，并注意抗凝，防止血栓形成而影响创面治疗。
⑨注意禁烟、保暖，抬高患肢以利消肿，必要时用石膏制动，防止因为活动阻碍治疗效果。
该方法也有以下缺点：调节张力的牵张带拉力无法精确，术者只能凭经验观察、或者根据牵拉的皮缘血运情况判断，无法精确量化皮肤所受牵张力大小。因此，临床应用有一定的局限性，适用于：
①创面内没有遮挡牵引力的突出骨性结构的创面。
②作为创面移植或转移皮瓣困难的备选方式。
③没有技术能力做皮瓣移植的骨科医生的另外选择。
另外，对于经济困难不能负担较高医疗费用的患者和无条件开展皮瓣移植手术的基层医院可以优先考虑选择应用该方法。
本组患者治疗结果表明，克氏针皮肤牵张治疗足踝部皮肤软组织缺损，可促进创面愈合，有利于踝关节功能恢复，取材方便且操作简便，适合在基层医院应用。
声明：本文为原创内容，作者王慧彪，观点仅代表作者本人，仅用于学习交流，未经授权禁止转载！
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