早读 | 图文并茂，一文详解胫骨平台骨折的常见分型

胫骨平台骨折的常见分型

1974年，Schatzker提出胫骨平台骨折的X线分类，是目前应用最广泛的分型之一。该分型根据骨折的复杂性、患者年龄和骨质量，分为六种主要类型，按严重程度升序排列。

Schatzker分型将胫骨平台骨折划分为6型:

Ⅰ型：外侧平台单纯楔形或纵向劈裂骨折；

Ⅱ型：外侧平台劈裂合并压缩骨折；

Ⅲ型：外侧平台单纯压缩骨折；

Ⅳ型：内侧平台骨折（骨折/膝关节半脱位）；

Ⅴ型：涉及内、外侧平台劈裂的双髁骨折；

Ⅵ型：双侧平台骨折伴胫骨干骺端与胫骨干分离。

图2.  Schatzker类型示意图（参考文献2）

Schatzker分型较为适用于对伤情、骨折结构或手术规划进行初步评估，进一步CT检查是必要的。2018年，Kfuri和Schatzker基于CT三维重建对传统Schatzker分型进行更新。改良的Schatzker分型延续经典Schatzker分型的基本思路并对其进行完善和补充，特别是对胫骨平台后侧骨折的分型。

图3.   胫骨平台的CT扫描-轴向视图。A和B是通过计算机断层扫描获得的胫骨平台的轴向图像。箭头指示外侧副韧带（fcl）和浅层内侧副韧带（smcl）的附着；虚拟赤道以黄色表示（参考文献3）。

图4.   胫骨平台的解剖象限。虚拟赤道，用黄色表示，将胫骨平台分为前和后两半。由于胫骨平台有两个关节面，外侧和内侧，赤道描绘了四个解剖象限。AL：前外侧；AM：前内侧；PL：后外侧；PM：后内侧。（参考文献2）

图5.   胫骨平台的虚拟赤道。赤道将胫骨平台表面分为前半（A）和后半（P）;外侧副韧带（▲）和浅表内侧副韧带 （★） 附件以绿色表示。虚拟赤道以黄色表示。A：胫骨平台轴向视图的表示;B：胫骨上部外侧视图;C：胫骨上部内侧视图。（参考文献2）

2022年，Schatzker和Kfuri依据改良的Schatzker分型提出恢复胫骨平台骨折关节稳定的关键因素，即解剖复位楔形骨折块及恢复关节边缘连续性。

图6-1.  I型变异型-胫骨平台外侧劈裂楔形骨折。IA型是位于外侧副韧带前方的劈裂，而IP型是位于胫骨平台边缘后外侧象限的劈裂楔。（参考文献3）

图6-2.  II型-外侧劈楔凹陷胫骨平台骨折变异。计算机断层扫描显示劈裂楔平分胫骨边缘的位置。IIA型、前外侧型、IIP型、后外侧型和II A+P型指胫骨平台边缘的不稳定区域。

图6-3.   III型——单纯外侧凹陷胫骨平台骨折变异。观察凹陷区域可能主要位于前外侧或后外侧象限。干骺端窗口允许进入关节凹陷。

图6-4.   髁上内侧胫骨平台骨折变异。这种高能骨折模式经常与胫骨棘撕脱伤和韧带损伤有关。将不稳定区域定位在胫骨平台边缘可以确定手术入路和适当的支撑技术。

图6-5.   V型胫骨平台双髁骨折可能有许多变异。最常见的表现之一损害了前外侧和后内侧象限胫骨边缘的连续性。

图6-6.   VI型胫骨平台骨折与高能机制有关。多个表现是可能的，等待哪个象限被破坏，因此，胫骨边缘缺乏连续性。与V型不同，在V型中，恢复胫骨边缘可以恢复对齐和长度，而在VI型中，应该减少并桥接轴组件。（参考文献3）。

AO分型系统是一套由国际AO组织参考骨折区域、严重性、形态等方面，以字母和数字归类形式开发出的统一骨折分型系统。

该系统中，4表示胫腓骨，1表示近端，41即胫腓骨近端；胫腓骨近端骨折每一个节段可分为A、B、C 3型。A型为关节外骨折，B型为部分关节内骨折，C型为完全关节内骨折，共分为6组18个亚型，而胫骨平台骨折主要为B型和C型。

图7  胫骨平台骨折AO分型（B型和C型）。(参考文献4)

AO分型对描述胫骨近端骨折方面颇有优势，并对劈裂、压缩、塌陷等骨折形态进行亚型划分。

图8-1  A型为关节外骨折及其不同类型示意图。

图8-2  B型为部分关节内骨折及其不同类型示意图。

图8-3  C型为完全关节内骨折及其不同类型示意图。

2010年，罗从风教授等首次提出了胫骨平台骨折的三柱分类与三柱固定，将胫骨平台分为内侧柱、外侧柱、后柱（后柱可进一步分为内、外2部分）。根据各个柱中是否存在至少一个独立碎片，又提出了一种固定复杂骨折中所有三个柱的技术；这种基于CT的三柱分型改变了传统分型过于关注内侧髁和外侧髁骨折的局限性，可加深临床医师对后柱骨折的认识。

图9.   胫骨平台“三柱理论”。O点为胫骨平台中心；A为胫骨结节；C点为腓骨头前缘；D点为胫骨后内侧嵴。将AO、BO、CO连线为界，将胫骨平台分为内侧柱、外侧柱及后柱。(参考文献5，6)。

2017年，比利时Hoekstra等对三柱分类进行改良，提出髁间棘中心与腓骨头前后缘连线所形成的三角形，在分区上属于后外侧角（posterolateral coner, PLC）。

图10 . Luo 和 Hoekstra 改良的 3 柱概念。（参考文献7）

Hoekstra 强调了所谓的后外侧角的特殊作用，外侧柱骨折可延伸到该处。该部分以胫骨平台中心和腓骨头前后缘为界。根据 Luo 的概念，它属于后柱，但使用可变角度锁定加压钢板，通过（前）外侧入路也可以解决后外侧角（PLC）问题。

Wesley N等学者在2021年发表《Three-Column Classification System for Tibial Plateau Fractures: What the Orthopedic Surgeon Wants to Know》一文中详细介绍了三柱理论扩展到零柱、一柱或两柱骨折的固定。将胫骨平台骨折分为零柱、单柱、双柱和三柱骨折。

①零柱胫骨平台骨折是单纯的关节面凹陷性骨折，没有相关的劈裂型骨折。

图11-1。一名59岁的男子在站立时跌倒后发生零柱骨折。冠状CT图像(a)、冠状3D CT图像(b)、轴向3D CT图像，有划分柱（实线）(c) 显示单纯关节面凹陷(*在c)的胫骨平台前外侧。值得注意的是，虽然部分关节面（a箭头，b箭头）轻度凹陷，但胫骨外侧皮质保 持完整，证实了零柱骨折的诊断。

②单柱胫骨平台骨折仅累及内侧、外侧或后柱，骨折线破坏了柱壁的皮质表面。诊断的关键是在受累的柱中存在一个单独碎片的裂性骨折。

图11-2-1.一名24岁男性在机动车碰撞后单柱骨折。冠状CT图像(a)、冠状3D CT图像(b)和轴向3D CT图像，有划分的柱（实线）(c)显示孤立的分裂型骨折累及侧柱。虽然骨折线（箭头）也延伸到后柱，但这被认为是单柱骨折，因为有一个单一的碎片主要累及侧柱，没有单独的后柱碎片。

图11-2-2.一名22岁男子在一次机动车碰撞后发生单柱骨折。矢状CT图像(a)，矢状3D CT图像(b)，轴向3D CT图像，有分界柱（实线）(c)显示后柱孤立的单柱骨折（a和b中的箭头）。值得注意的是，胫骨平台后内侧平台的小凹陷关节碎片（*在c），骨折线延伸到后内侧柱的皮质表面（c在箭头），将该单柱骨折与零柱骨折区分开来。在后柱的后外侧和后内侧细分之间的虚线=边界。

③双柱骨折涉及三柱中的两根，必须有两个离散的骨折碎片，每个碎片都有一条骨折线延伸到受累柱的皮质表面。

图11-3：一名50岁妇女在站立时跌倒后发生的双柱骨折。冠状CT图像(a)、冠状3D CT图像(b)、轴向3D CT图像界限柱（实线）(c)显示骨折累及胫骨内侧平台内侧。冠状面图像上显示矢状面骨折线（a、b中的箭头）。然而，轴向3D CT图像提供了额外的信息，描述了单独的前内侧和后内侧骨折碎片（*在c中），骨折线分别延伸到前内侧和后内侧细分的皮质表面。冠状面骨折平面（c中的箭头）创建了一个单独的后柱碎片，通过内柱固定不能充分稳定，需要与后内侧入路分开固定。

④三柱骨折累及胫骨平台的所有三根柱，每根柱上的骨折线均延伸到各自柱壁的皮质表面。三柱骨折通常是高能量创伤的结果，导致高度粉碎性骨折。这些骨折必须在每个柱中至少有一个单独的骨折碎片。

图11-4.一名47岁男子在一次机动车碰撞后发生三柱骨折。冠状CT图像(a)、冠状3D CT图像(b)和轴向三维CT图像（实线）(c)显示至少有一个单独的骨折碎片（*c）涉及内侧、外侧和后柱，骨折线延伸到每个柱壁的皮质表面。

目前，Schatzker 分类是胫骨平台骨折使用最广泛的分类方法。然而，这种分类有局限性，例如对后外侧骨折治疗的指导有限。罗从风等提出了一种基于CT扫描的胫骨平台骨折三列分类理论。该分级系统可为后外侧骨折手术入路和内固定器的选择提供重要指导，其可靠性高于Schatzker分级。胫骨平台三柱分型强调了后柱骨折对骨折分型的重要性，补充了胫骨平台骨折分类系统，对复杂胫骨平台骨折手术入路及内固定物的选择有重要的指导意义。

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