早读 | 肩关节的 12 个神经检查和 3 个特殊检查

肩胛带由 3 个关节及 1 个直接“联结”组成：

①胸锁关节；

②肩锁关节；

③孟肱关节(肩关节)；

④肩胛胸壁间联结。

这 4 部分共同完成协调性动作。

肩关节是一个不稳定关节，与髋关节深凹的髋白窝不同，其关节窝表浅。肱骨由软组织、肌肉、韧带及一个关节囊连接在肩胛骨上，仅有很少的骨性结构支撑。

首先观察肩部外形，其次触诊其骨性结构及肩胛带周围软组织。

体格检查包括活动范围检查、肌肉测试、神经系统评估及特殊检查。本篇文章重点是肩关节的神经检查和特殊检查。

一、神经检查

1.肌力检查

肩部肌肉涉及 9 个动作：

①前屈；②后伸；③外展；④内收；⑤外旋；⑥内旋；⑦提肩(耸肩)；⑧缩肩(立正姿势)；⑨肩前屈上举(够物)。

为方便起见，这些动作可分为不同类别。这样可以不间断地从一个动作转换为另一个，持续地进行检查。如从屈到伸的运动轨迹是连续性的，检查者可直接从屈转为伸进行检查。

神经检查时，患者可根据舒适程度自行选择站或坐。肩胛带的肌肉检查可按不同功能群组分别进行。

前屈

主要前屈肌群：三角肌前部：腋神经，C5；喙肱肌：肌皮神经，C5~C6。

次要前屈肌群：胸大肌(锁骨头)；肱二头肌；三角肌前部。

方法

操作者立于患者后方，手掌按压患者肩峰，固定肩胛骨，同时对三角肌前部进行触诊。另一只手置于患者肘关节近端，手指握住患者上臂前面及肱二头肌。

屈肘90°，嘱患者逐渐前屈肩关节。同时逐渐增加阻抗力，直到患者能克服最大阻力。检查对侧，进行对比，根据肌力分级表来评估检查结果。

后伸

主要后伸肌群：背阔肌：胸背神经，C6、C7、C8；大圆肌：肩胛下神经，C5、C6；三角肌后部：腋神经，C5、C6。

次要后伸肌群：小圆肌；肱二头肌(长头)。

方法

操作者立于患者后方，继续固定肩峰。将拇指放在患者肩关节后方，便于在患者肩部主动后伸时触诊三角肌后部，感觉其肌张力。将对抗手放在肘部近端后方，手掌及鱼际抵住肱骨后面。

检查肌肉伸展时，用拇指触诊肱三头肌。将抵抗手自上臂前面移至上臂后面，从肩部前屈检查平稳过渡至肩部后伸检查。

嘱患者屈肘并缓慢后伸上臂。当患者肩关节转为后伸状态时，逐渐施压直到患者能克服最大阻力。

外展

主要外展肌群：三角肌中间部：腋神经，C5、C6；冈上肌：肩胛上神经，C5、C6。

次要外展肌群：三角肌前部及后部；前锯肌(直接作用于肩胛骨)。

方法

操作者仍立于患者后方，继续固定肩峰，将固定手稍外移，这样当固定肩胛带时可触及三角肌中间部。

另一只手置于肘部近端，同时将手从肱骨后方移至肱骨外侧以施加最大阻抗力。这时手掌按压肱骨外上髁及髁上嵴，手指呈扇形置于上臂前面。

嘱患者上臂外展，同时逐渐施压直至患者能克服的最大阻力。

内收

主要内收肌群：胸小肌：中间及外侧胸前神经，C5、C6、C7、C8、T1；背阔肌：胸背神经，C6、C7、C8。

次要内收肌群：大圆肌；三角肌前部。

方法

操作者仍立于患者后方，固定手置于肩峰，抵抗手置于肘关节近端。因为胸大肌是主要内收肌，固定手自肩峰向前下移动以触诊胸大肌。

嘱患者上臂稍外展并移动抵抗手，以便将拇指压在肱骨内侧。

嘱患者上臂内收，同时逐渐施压直至患者能克服的最大阻力。

外旋

主要外旋肌群：冈下肌：肩胛上神经，C5、C6；小圆肌：腋神经分支，C6。

次要外旋肌：三角肌后部。

方法

操作者立于患者侧方，使其屈肘90°，前臂中立位。将患者肘关节置于腰部以固定其上肢。这样可防止患者用肩部内收来代替单纯的外旋运动。

检查者将抵抗手置于患者腕部，提供最大阻力。因检查外旋时固定与对抗需要检查者双手远离肌肉，不能触及外旋肌群。外旋肌群位于深部，一般也不易触及。

嘱患者上臂向外旋转。开始外旋上臂时，逐渐施压，直到患者能克服的最大阻力。

内旋

主要内旋肌群：

• 冈上肌：肩胛上神经及肩胛下神经，C5、C6；

• 胸大肌：中间及外侧胸前神经，C5、C6、C7、C8、T1；

• 背阔肌：胸背神经，C6、C7、C8；

• 大圆肌：肩胛上神经降支，C5、C6。

次要内旋肌：三角肌前部。

方法

操作者仍立于患者侧方，其肘部抵于腰部以固定上臂，屈肘90°。固定肘部可防止患者以外展代替单纯的内旋运动。固定手置于腕部近端并稍作移动，手掌置于桡骨茎突上方，以便手指能抓紧手腕掌面。

嘱患者逐渐旋转上臂到达身体前方，同时增加对其腕部的阻抗力。

提肩(耸肩)

主要提肩肌群：斜方肌：副神经(脊髓根)，即第Ⅺ对脑神经；肩胛提肌：C3、C4和肩胛背神经分支，C5。

次要提肩肌群：大菱形肌；小菱形肌。

方法

操作者立于患者身后，双手分别置于患者双侧肩峰。检查者手的外侧区域既可让斜方肌自由活动，也可给检查者的手提供一个有力的支撑。一侧手对抗耸肩时，也为对侧提供了平衡。

将拇指放在斜方肌外侧部后方，以便触诊这块肌肉。肩胛提肌起自肩胛骨内上角，位于斜方肌深面，不能触及。

嘱患者提肩，逐渐向下施加对抗力，直至患者能克服的最大阻力。

通常肩胛提肌能克服最大对抗力使肩部上提。须双侧检查并注意比较提肩活动中的差异。

缩肩运动(立正姿势)

主要缩肩肌群：大菱形肌：肩胛背神经，C5；小菱形肌：肩胛背神经，C5。

次要缩肩肌：斜方肌。

方法

操作者立于患者前方，双手手掌向前置于肩峰，手指置于肩关节后面。手指须放在患者肩部后方，这样当以拇指为杠杆，推或屈患者肩部时，能为肩部提供动力。

嘱患者回缩肩部呈“立正姿势”(最大程度缩肩)，然后前屈患者肩部。注意勿使手指抠人肌肉组织。

肩部前屈上举(够物)

主要前屈上举肌：前锯肌：胸长神经，C5、C6、C7。

方法

肩部前屈上举是指相对于胸部的肩关节向前的运动，尤其是指够物最后的那一段动作。

检查时，嘱患者屈停90°(平行于地面)，然后屈肘以便其手能触摸到肩部。检查者一只手置于脊柱保持躯干稳定，防止患者以躯干的旋转代替单纯的肩部前伸。将手置于肘关节下方，手掌握住关节。

嘱患者屈曲的上臂前伸，就像他要用肘部触碰墙壁一样。当患者肩部前屈上举时，逐渐加大阻抗力，直至他能明显克服的最大阻力。

检查时，应注意患者肩关节发生的任何晃动。此时，晃动提示前锯肌力量减弱。这种情况在患者推墙或做俯卧撑运动时更为明显。

2.反射检查

肱二头肌与肱三头肌均穿过孟肱关节须检查其反射。

肱二头肌反射——C5

虽然肱二头肌由C5和C6神经平面的肌皮神经支配，但很大程度上是 C5 发挥作用。因此，在检查肱二头肌反射时，主要评估 C5 平面的神经完整性。

检查肱二头肌反射时，将患者手臂放在检查者对侧手臂上，让其放松手臂，并将操作手放在患者肘部内侧下方以支撑患者手臂，同时拇指置于肘窝处肱二头肌腱上。此时若患者轻微屈肘，会感觉到肱二头肌腱从拇指下突出。

嘱患者前臂完全放松，检查者用叩诊锤尖端轻叩自己的拇指，肱二头肌会出现突然的轻微收缩，可以看到或感受到肌肉收缩。

检查时如果有轻微反应，可考虑C5神经平面支配肱二头肌的肌皮神经完整性较好。几次尝试无任何反应，则可能是从C5神经根到其所支配的肱二头肌某一环节出现了问题。

反射亢进可能是上运动神经元受损，如心脑血管疾病(脑卒中)；反射减弱可能为下运动神经元受损，如颈椎间盘突出导致外周神经受损(大脑皮层对下运动神经元反射起抑制或调节作用，以防止其过度兴奋)。双侧检查结果应该相同。结果记录为正常、增强或减弱。

肱三头肌反射——C7

肱三头肌由桡神经支配，该反射主要反映 C7 神经功能。

保持与前两个测试相同的姿势，嘱患者手臂完全放松。此时(可感受到肱三头肌缺乏张力)，用叩诊锤尖头轻叩鹰嘴窝处的肱三头肌腱。可观察到反射活动或感觉到突然的肌肉轻微收缩。

3.感觉检查

从神经学水平上说，上肢的感觉神经支配可用皮节或节段来描述。肩部感觉支配如下。

(1)上臂外侧：C5神经根——三角肌外侧部小块圆形区域为绝对支配区(腋神经)。

(2)上臂内侧：T1 神经根。

(3)腋窝：T2 神经根。

(4)从腋窝到乳头：T3 神经根。

(5)乳头：T4 神经根。

肩部的感觉须双侧对比检查。确定神经损伤相关节段与皮节很重要。肌肉检查及感觉检查的结果常用来确定与病变相关的神经节段。

检查一侧肩周部位感觉时，用大头针轻刺皮肤，询问患者是否有针刺感。检查对侧，检查每处皮肤后做好标记。然后，询问患者双侧肩部感觉是否相似。感觉异常可为增强(感觉亢进)、减弱(感觉迟钝)或全部缺失(麻木)。

肩关节脱位常导致腋神经损伤，引起三角肌外侧面的小块感觉麻痹。

感觉检查是主观感受，既不客观，又无法证实。如果患者因某些原因不能做出合适的回答，感觉检查则无意义。

二、特殊检查

1.叶加森(Yergason)试验

该试验用来检查肱二头肌长头肌腱在肱骨结节间沟内的稳定性。

检查时，嘱患者充分屈肘。检查者一只手握住患者肘关节，另一只手抓住患者腕部。在患者抵抗的情况下，外旋其手臂，同时下拉其肘关节。

如果肱二头肌肌腱不能固定于肱骨结节间沟，它会自沟内脱出，患者会感到疼痛。反之，则无任何症状。

2.垂臂试验

该试验用来检查肩袖是否撕裂。

患者充分外展手臂，然后慢慢垂下手臂置于身体侧方。

如肩袖有撕裂伤(尤其是冈上肌)，手臂将会从外展90”位置直接垂落至身体侧方。不管尝试多少次，患者都不能缓慢自如地垂下手臂。患者肩外展时，轻叩其前臂会使手臂垂落至身体侧方。

3.肩关节脱位恐惧试验 

该试验用来检查习惯性肩关节脱位，将患者手臂外旋外展至一定位置，即可发生肩关节脱位。

脱位发生前，患者会出现明显的惊慌及恐惧表情，并且会拒绝进一步动作。该试验与膝关节髌骨脱位恐惧试验相似。

三、相关区域检查

肩关节是牵涉痛的常发部位，有必要对引发牵涉痛的相关区域进行全面检查。

心血管疾病(心肌梗死)可能引发左肩牵涉痛。因为膈肌与肩关节的感觉支配神经进入相同的神经根(C4、C5)，膈肌受刺激时会引发肩部顶端的症状。

对胸部及上腹部也要仔细检查，以确定是否存在可牵涉肩部的相关病变。

颈椎间盘突出或其他复合性创伤也可引发肩胛骨放射痛，这种放射痛发生于肩胛骨内上角。

有时，一个部位的脊椎骨折不仅引起局部疼痛，还会将疼痛的感觉沿受累肌肉放射至肩部。例如颈椎骨折，菱形肌会将疼痛感传递至肩胛骨。

肩部也可受到肘关节及肱骨远端病变的影响，此处骨折会将疼痛感传递至肩关节近端，但这种情况并不常见。

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