早读 | 首版《四肢骨折合并颅脑损伤手术治疗专家共识（2024）》发布，6表总结要点

临床问题

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如何进行伤情评估？

综合评估：接诊时注意评估气道、呼吸、循环、意识状态及运动能力，除行四肢和颅脑相关检查外，必要时还应行脊柱及骨盆X线片、胸腹部CT等相关检查。对患者不同部位的损伤严重程度进行独立评估，并采用简明创伤分级标准 (AIS ) 及创伤严重程度评分(ISS )对患者全身损伤情况进行综合评定

颅脑损伤专项评估：① 按照受伤至就诊的时间，分为急性、亚急性和慢性损伤。参照格拉斯哥昏迷评分量表 (GCS )，分为轻、中、重三型。根据硬脑膜是否完整，分为开放性颅脑损伤和闭合性颅脑损伤。根据损伤特点，分为局灶性损伤和弥漫性损伤。② 进一步综合分型如急性重型开放性颅脑损伤、急性轻型闭合性颅脑损伤等。或根据具体受损结构或部位分型如左侧颞骨骨折、左侧颞顶头皮血肿、右侧额叶硬膜下血肿

四肢骨折专项评估：常规X线检查。行骨折部位CT三维成像明确骨折特征。参照AO-OTA分型及其它分型方法，行骨折损伤分类及评估。如为开放性骨折，需要对血管、神经及软组织损伤严重程度进行评估，评估方法建议采用 Gustilo-Anderson分型

如何避免漏诊？

应进行全身物理检查，初诊时可进行创伤超声评估(FAST)或全身CT扫描(WBCT)。同时应注意排除合并颈椎骨折和(或)脱位

是否需要进行头颅CT检查？复查头颅CT的指征？哪些情况需要进行头颅MRI检查？

患者全身情况相对稳定时，建议进行头颅CT检查。静脉持续给予血管升压药后收缩压仍低于90mmHg是进行头颅CT的相对禁忌证。对于面颅损伤和疑似脑脊液漏的患者，应进行CT三维成像

当患者意识状态、神经查体、瞳孔大小及对光反射有改变时应当复查头颅CT

当怀疑颅内或颅外血管损伤时，建议行MRI或CT血管造影

临床问题

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复苏时的注意事项

保持气道通畅，拉斯哥昏迷评分量表(GCS )≤8和(或)血氧饱和度（SaO2）<90%时应紧急插管。将血氧分压保持在60mmHg以上，但还应避免出现氧中毒。抗休克、止血、维持循环稳定。将收缩压始终维持在90mmHg以上，将脑灌注压维持在60mmHg以上。伤后24h内将头部抬高30°。纠正代谢性酸中毒、高碳酸血症、低血糖、低渗透压(<280 mOsm /L)和低钠血症。慎重采用低血压复苏策略

颅内压的监测和管理

建议对以下情况持续颅内压监测：(1)重型颅脑损伤，入院时CT扫描结果异常者或初次CT扫描正常，但昏迷超过6h者；(2)存在颅内血肿清除手术指征；(3)早期为轻、中型颅脑损伤，出现迟发性神经功能恶化(GCS≤8分)；(4) 需要进行长时间机械通气者

CT扫描未见异常，但具有以下特征之一的昏迷患者也应当进行颅内压监测：(1)年龄>40岁；(2)单侧或双侧去脑强直；(3)收缩压<90mmHg

当颅内压超过20mmHg持续5min以上时，应采取措施降低颅内压。降低颅内压的措施包括：输注组织脱水药、脑室内置管行脑脊液引流、开颅减压手术等。常用的组织脱水药包括甘露醇和高渗盐水

将头部抬高15°～20°有助于降低颅内压。35.0～35.5℃是治疗严重颅脑损伤患者的最佳温度。过度换气也可以作为降低颅内压的一种临时措施。当非手术措施无效时，可以采用去骨瓣减压手术降低颅内压力。对于保守治疗和手术治疗无效患者，可采用高剂量巴比妥类治疗

四肢骨折治疗策略的选择

治疗策略分为早期固定(ETC)和损伤控制外科(DCS)

如患者伤后生命体征稳定，或经复苏后不存在低血压、酸中毒或碱缺失 (BD )、凝血功能障碍和低体温等情况，并且GCS为14分或15分，头颅CT扫描正常，可早期(24h内)进行骨折内固定

如复苏不完全或颅脑损伤较为严重，符合下列条件中任意一条者，建议采用损伤控制手术策略，通过外固定或骨牵引临时固定骨折，炎症风暴消退后，再进行终极内固定：(1)复苏不完全，复苏后仍存收缩压<90mmHg、乳酸水平>2.5 mmol/L或BD≥6 mmol/L、血小板<70000，INR>1.5，D-二聚体异常和核心温度<33℃；(2)CT提示存在明显颅内改变的重型颅脑损伤患者和轻型颅脑损伤患者；(3)伴或不伴有上述颅内改变，GCS<8分的昏迷患者；(4)GCS为9～13分的中型颅脑损伤患者

临床问题

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注意事项

如血流动力学稳定，一般采用头高30°位置。一般采用全麻或周围神经阻滞。术中维持平均动脉压>80mmHg和脑灌注压，同时避免高氧血症。避免高血糖。避免持续的代谢性酸中毒及高碳酸血症。建议将血二氧化碳分压水平维持在35～ 40mmHg

临床问题

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四肢骨折由初始固定转为终极固定的时机

只有当颅脑损伤稳定并恢复到一定程度，才可以进行四肢手术。经充分复苏后，收缩压≥90mmHg、乳酸水平≤2.5mmol/L或BD<6.0mmol/L、血小板≥70000；INR≤1.5，D-二聚体正常和核心体温温度≥33℃，GCS恢复到至少12 分，或者昏迷患者生命体征稳定，颅内压<20mmHg并且脑灌注压>80mmHg，上述指标稳定并维持至少48h，可考虑由初始固定转为终极固定

早期固定和延迟固定在并发症、病死率方面是否存在差异？

轻型颅脑损伤患者延迟固定下肢长骨骨折，并不能减少并发症或改善神经系统预后。对于严重颅脑损伤的患者，骨折早期固定对大脑造成的负面影响。而中、重型颅脑损伤，早期骨折固定和延迟骨折固定在神经并发症、病死率方面并无差异，延迟骨折固定反而增加了骨折不愈合、畸形愈合的风险

四肢多处骨折的情况下，具体的固定顺序是什么？外固定、骨牵引等临时固定方式可否作为终极固定？有什么并发症？

对于多发骨折的患者，一般优先固定中轴骨骨折，其次为下肢骨折，上肢骨折通常在下肢骨折完全稳定后再进行固定。对下肢多处骨折，应先固定髋部和股骨周围的骨折，其次是其它下肢骨折。如果患者全身情况较差或由于其它原因不能进行内固定，可将骨牵引、外固定架作为长期固定或终极固定方式

临床问题

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如何预防凝血功能障碍导致的继发性颅内出血？对于存在静脉栓塞相关事件风险的患者，如何进行血栓预防？

对于存在颅脑损伤、危及生命的大出血的多发伤患者，建议将血小板水平维持在50 000 / mm³以上；当患者进行急诊神经外科手术时，建议将血小板水平维持在100 000 / mm³以上；建议将凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间维持在正常值的1.5倍以内。氨甲环酸可显著降低颅内出血灶扩大的风险，并降低患者的病死率。

静脉血栓形成的预防措施包括机械预防(梯度压力弹力袜或间歇性充气加压)和药物预防(低剂量或低分子量肝素)，或机械预防和药物抗凝相结合。颅脑损伤早期或存在活动性颅内出血时不建议进行药物抗凝。对于下肢骨折需长期卧床、昏迷的患者，如颅内出血风险较高，应采用机械预防措施

对于存在颅内出血的患者，如多次复查头颅CT，证实颅内出血情况基本稳定，全身情况较好，可在伤后24～72h预防性给予抗凝药物，或在颅外手术后48～72h开始药物抗凝；相比受伤后72h开始药物抗凝，72h内抗凝可以更有效地预防下肢深静脉血栓形成，不会增加颅内出血的风险或导致神经功能恶化

临床问题

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患者营养支持需要注意哪些事项？

应尽早给予危重脑外伤患者营养支持，满足其对蛋白质和热量的需求。热量供给标准为20～30Kcal/(kg·d)，其中蛋白质摄取量应高于总热量的20%。首选胃肠途径，如果经胃途径无法获得60%以上的有效营养需求，可改为经幽门途径或混合肠外营养

患者疼痛包括哪些情况，如何进行处理？

四肢骨折或手术切口引发的疼痛，可采用阶梯镇痛或多模式镇痛的方法进行缓解，镇痛药以非甾体抗炎药为基础，术后患者可选择性使用镇痛泵；创伤后头痛的治疗方式包括介入性手术和非手术治疗，非手术治疗包括口服药物、按摩理疗和行为治疗。治疗药物可选择非甾体抗炎药、抗癫痫药物、曲坦类药物、三环类抗抑郁药

患者输注意事项有哪些？

如患者血流动力学稳定，当血红蛋白水平下降到70g/L以下时才建议输血。如果患者血流动力学不稳定或既往有心血管疾病，输血与否可根据个体情况决定。对于大量出血的多发伤患者(需要在24h内输注超过10个单位的浓缩红细胞)，建议采用血浆、血小板、红细胞比例为1∶1∶1的输血方案

治疗期间哪些药物不建议使用？

避免使用含有葡萄糖的晶体液进行复苏，葡萄糖晶体液可以引发高血糖相关的二次脑损伤；高血糖状态还会导致局部酸中毒和氧化应激，加剧脑水肿；积极监测血糖，将血糖控制在4～8mmol/L。糖皮质激素类药物既不能降低颅内压，也不能改善重型颅脑损伤患者的预后，而且会干扰葡萄糖代谢，增加高血糖风险，应避免使用