股骨头坏死 (ONFH)是骨科常见难治性、致残性疾病。体外冲击波疗法 (ESWT)具有非侵入、安全、有效的特点，已被广泛应用于包括股骨头坏死在内的骨肌疾病临床治疗领域。然而，现阶段ONFH的ESWT缺乏统一的共识和指南。
为规范ONFH患者ESWT，为临床医生提供指导，由解放军总医院第三医学中心、中日友好医院牵头，组织国内相关专家制定了首版《体外冲击波治疗股骨头坏死的临床实践指南（2024年版）》[1]（以下简称新指南），并于2024年10月发布。本文仅对新指南推荐的9条指导意见进行列表总结，以供临床参考。
临床问题 | 推荐意见 | 证据级别 | 推荐级别 |
ESWT能否改善ONFH的临床症状? | ESWT在ONFH治疗方面效果明确。在治疗早、中期ONFH时ESWT可有效减少疼痛、改善关节功能。 | 1a | A |
说明: ESWT的生物学效应可以有效修复组织损伤、封闭神经末梢并控制局部炎症。临床治疗表明，ESWT可以显著提高患者的Harris髋关节评分(HHS)、降低患者的视觉模拟评分法(VAS)评分，有效缓解股骨头坏死带来的关节疼痛，改善髋关节功能。 | |||
ESWT能否改善 ONFH的影像学表现? | ESWT可以延缓股骨头影像学进展、减轻骨髓水肿。目前尚缺乏充分证据证明其可完全逆转骨坏死导致的结构改变。 | 2a | B |
说明：ESWT可以延缓股骨头坏死塌陷的时间，提高自身髋关节生存率。但部分临床研究仅体现出骨髓水肿的改善以及坏死灶减小的趋势。 | |||
治疗 ONFH应选择何种形式的冲击波源及传递形式? | 应当选择聚焦式、高能级的冲击波(SW)治疗ONFH。 | 1b | A |
说明：SW需要同时具备足够的穿透深度及能量强度才能对ONFH起到治疗作用。SW可根据产生方式不同分为聚焦式SW与发散式SW。聚焦式SW能量高且焦点集中，目前多数研究均使用聚焦式SW对ONFH进行治疗。 股骨头位于人体深部，因此在治疗ONFH应选用中、高能级且穿透深度>10cm的 SW。应当注意，虽然部分冲击波治疗仪所产生的SW具备聚焦式SW的穿透深度，但无法在治疗靶点提供足够的冲击波能量，因此同样不适用于ONFH的治疗。 | |||
聚焦式、高能级的SW适合治疗何种类型的ONFH? | ESWT适合成人国际骨微循环研究协会(ARCO)Ⅰ~ⅢA期的ONFH患者，尤其是伴有中日友好医院(CJFH)分型C型、M型及部分L1~L2型患者。且治疗效果随分期、分型的进展而下降。需要时也可用于部分拒绝手术的ARCOⅢB期~Ⅳ期患者的对症治疗。 | 1a | A |
说明：ESWT在改善早期ONFH髋关节功能方面优于髓芯减压及植骨术，但仍不能治愈所有的ONFH。部分ARCOⅢ期~Ⅳ期，尤其是伴有CJFH分型L3型的患者，ESWT并不能替代手术干预。对于无法避免手术的患者，可以应用ESWT作为鸡尾酒疗法的一部分，以起到辅助缓解患者疼痛、改善关节功能、加速骨修复的作用。 | |||
应用聚焦式、高能级的SW治疗ONFH的禁忌证有哪些? | 绝对禁忌证：凝 血 功 能 异 常、治疗区域存在血栓、严重认知障碍和精神疾病患者。 | 5 | D |
相对禁忌证：严重心律失常患者、严重高血压且血压控制不佳患者、安装心脏起搏器患者、恶性肿瘤已多处转移患者、妊娠女性、感觉功能障碍患者、痛风急性发作患者。 | |||
除全身禁忌证外，局部治疗区域有急性软组织感染或皮肤破损。 | |||
说明：ESWT是一种安全的治疗方式。目前尚缺乏针对禁忌证的专题研究，以上对于治疗禁忌的经验和结论均来自于此前的指南、专家意见以及临床经验。 | |||
应用聚焦式SW治疗ONFH时应当如何规划能流密度、冲击次数及疗程? | 能流密度的选择应当从低能级开始，根据患者对疼痛的敏感度逐渐提升能级强度。一般应达到中、高能级的能流密度。范围为>0.28毫焦/平方毫米(mJ/mm2)，根据患者的康复情况进行调整。 通常采用适量多次法：以股骨头坏死灶及其边缘为治疗点，每次治疗一般选3~5个治疗点，每个点冲击500~1000次，每日或每隔1日治疗1次，以5次为1个疗程，冲击总量为8000~15000次。建议治疗5~8个疗程，间隔2~3个月。 | 2a | B |
说明：必须给予充分的治疗总能量才能达到促进ONFH修复的效果。高能流密度(EFD)的冲击波在疼痛缓解、功能改善和延缓疾病进展方面较低EFD更有效。治疗ONFH时应由低能级开始,根据患者对疼痛的敏感度逐渐增加至中、高强度的SW。 | |||
治疗过程中应当如何选择合适的定位方法及作用靶点? | 常规治疗时可通过体表定位或影像学定位的方法,在关节前方或侧方放置治疗探头。患者体位以坏死灶暴露最完整、冲击波能量衰减最小为宜,指导患者做关节外展、外旋、内收、内旋等组合动作,形成如蛙式位、仰卧位等治疗体位。 推荐在条件允许时优先采用核磁定位的方式,结合三维重建技术提高定位的准确度,并采用“核磁共振三维分区”指导定位。同时可利用视觉导航技术制订个性化定位方案。应当注意，无论使用何种技术，都应保证治疗中的冲击波焦点与影像学显示的坏死部位相重合；且应避开重要血管、神经和内固定物，及时纠正焦点位置变化。 | 2b | B |
说明：推荐在常规治疗时取卧位，在关节前方、侧方选取垂直于股骨头的操作点位。影像辅助定位法较痛点定位法在冲击波治疗中更具优势。视觉导航技术辅助治疗有助于提高ESWT的治疗效果。“核磁共振三维分区”辅助定位可有效减少解剖结构遮挡所带来的能量损耗，提高ESWT治疗早期股骨头坏死的疗效。 | |||
ESWT是否可以用于激素性股骨头坏死的一级预防? | 高能量SW联合药物治疗可以作为激素性股骨头坏死有效的一级预防手段。 | 2b | B |
说明：研究表明，应用高能量SW配合口服双膦酸盐类及活血化瘀、补肝肾类药物对接受大剂量糖皮质激素治疗的患者在1年内的ONFH发病率显著低于对照组。因此建议对接受大剂量糖皮质激素治疗的患者给予ESWT作为一级预防手段。 | |||
如何对SW治疗ONFH的疗效进行评价? | 分别于治疗前及治疗后即刻、3、6、12个月对患者进行髋关节影像学检查 (建议对ARCOⅡ期的患者行MRI检查)、HHS评分及VAS评分。建议在评价过程中采用ARCO分期及CJFH分型对疾病进行描述。 | 3a | B |
说明：ONFH常用的评估指标包括症状(髋部疼痛、关节功能)及影像学进展两部分。ARCO分期系统、全面、实用，更新后更加便于使用。其在诊断、评估治疗效果及预后方面具有很高的应用价值，且在国内外具有较高的认可度。CJFH分型以影像学为基础，使用便捷、塌陷预测准确，且不受解剖变异及相对位置的影响。CJFH分型可靠、可重复性强，对指导治疗方案的选择及预后分析具有实际意义。 | |||
参考文献
[1] 解放军总医院第三医学中心，中日友好医院，中国研究型医院学会冲击波医学专业委员会.体外冲击波治疗股骨头坏死的临床实践指南(2024年版)[J].中国医学前沿杂志 (电子版)，2024，16（9）：1-11.DOI:10.12037/YXQY.2024.09-01
声明：本文为原创内容，作者药聊斋.常怡勇，观点仅代表作者本人，仅用于学习交流，未经授权禁止转载！
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