欧洲多学会联合发布大便失禁（FI）诊断和治疗指南，精华都在这啦！
每年的5月29日被世界肠道健康组织（WGO）定为“世界肠道健康日”，旨在呼吁大众关注肠道健康，重视肠道问题的预防、诊断和治疗，更好地拥抱与享受生活。今年的主题是：Your Digestive Health: Make It A Priority。
常见的排便问题有大便失禁、便秘、急便感、大便排空困难等。近年来，随着诊疗技术的发展与成熟，骶神经调控(sacral neuromodulation, SNM)治疗慢性大便失禁的研究探讨与临床应用逐年增多，该疗法正受到越来越多国内外专家和患者认可。2022版排粪失禁临床诊治中国专家共识更是将骶神经调控疗法列为强烈推荐疗法。值此世界肠道健康日到来之际，SNM专家同行特别推出【掷骶有声·世界肠道健康日特辑】，本期将为大家带来第一篇解读《掷骶有声｜ 欧洲多学会联合发布大便失禁（FI）诊断和治疗指南，精华都在这啦！》，欢迎阅读！
2021年6月，欧洲胃肠病学联合会(UEG)联合欧洲肛肠病学学会(ESCP)、欧洲神经胃肠病学与动力学会(ESNM)、欧洲初级保健肠胃病学会(ESPCG)共同发布了大便失禁（FI）的诊断和治疗指南，旨在利用现有的最佳证据，为诊断和治疗FI提供最新的欧洲联合临床实践指南，以帮助指导成年FI患者的临床诊断和管理1。
当患者因FI就诊时，医护人员应明确患者的主诉，包括任何相关症状。在做出诊断后，医生应该致力于管理患者对FI和不同可用治疗方案的期望。
指南推荐：
• 根据罗马Ⅳ标准，大便失禁（FI）定义为“反复出现不受控制的大便排出≥3个月。
• 医护人员应以敏感的方式问诊。患者出于羞愧，可能不会主动诉说症状，而是通过咨询其他相关症状(如腹泻、焦虑、尿失禁和盆腔器官脱垂等)来隐瞒其患FI的可能性。
• 医护人员问诊时使用的措辞应以患者为中心(如:“意外”、“漏便”等)。
• 应根据临床病史对FI进行诊断。应确定预后因素、严重程度和治疗史。应排除易引起腹泻的其他器质性病变的存在，如结直肠癌、炎症性肠病和脱垂等。
• 应进行肛门直肠检查和体格检查，以评估肛门直肠病理学和/或粪便嵌塞，并评价静息和自主活动时的肛门状态/张力。
• 体格检查应使用有利于诊断可靠性和患者舒适的体位进行。
一线治疗包括生活方式调整、饮食建议(纤维和水的摄入量，可能减少咖啡因和FODMAP*的摄入量)、基本行为建议(如厕/排便训练)、大便膨胀剂和/或抗腹泻药物、盆底肌肉锻炼、用于遏制的吸收性产品，以及可能用于治疗肛门周围皮肤刺激的护肤品。尝试一线治疗后，仍有难治性症状的患者应转诊。
FODMAP：可发酵的(Fermentable)、寡糖(Oligosaccharides)、双糖(Disaccharides)、单糖（Monosaccharides）和（And）多元醇（Polyols），即发酵性碳水化合物
一线治疗后未显著改善症状的患者，可以考虑在开始二线治疗之前进行额外的诊断测试。
指南推荐：
• 对于考虑进一步管理策略的患者，可根据具体情况对肛门直肠功能和完整性进行检查。
• 可参考国际肛肠生理学工作组的共识文件，以帮助指导选择何时及选用何种肛门直肠功能检查（包括肛门直肠测压和感觉检查、肛内超声、排粪造影和盆腔MRI）。
对于一线治疗未能使症状减轻的患者，应考虑进一步治疗。指南建议，在进行更具侵入性和/或更昂贵的治疗和/或有更高并发症风险的治疗(如外科手术)之前，应首先考虑二线非手术治疗，包括经皮胫后神经刺激（PPTNS）、经肛门灌洗、肛塞等。对于一线治疗和/或二线非手术治疗效果不佳的患者，或二线非手术治疗不可取的患者，可以考虑手术治疗。在过去，通过股薄肌转移成形术（DGP）或人工肠括约肌（ABS）植入术是治疗FI的常见选择。然而，随着骶神经调控（SNM）的引入，这些治疗选择大多已停止。目前仍普遍使用的外科手术包括SNM、注射膨胀剂、括约肌成形术和结肠造口术。
指南推荐：
• SNM可用于一线和二线非手术治疗效果不佳的FI患者。
• FI患者不应使用注射用膨胀剂（硅橡胶、多糖凝胶）。
• 对于一线和二线非手术治疗效果不佳的FI患者，可以考虑延迟（次级）括约肌成形术。
• 患者要求或其他手术无效时，可考虑造口手术。
SNM证据总结
与SNM关闭和保守治疗相比，SNM设备开启可使患者每周FI发作的平均次数减少。SNM治疗后患者FI严重程度普遍较低，且与保守治疗相比，生活质量改善更显著。此外，与注射填充剂（聚糖酐注射液NASHA Dx）相比，SNM能更有效地减少女性产伤性肛门括约肌损伤（OASIS）患者的FI发作，改善患者FI严重程度和生活质量。在比较SNM和括约肌成形术的小型研究中，治疗方案之间的疗效没有显著差异。在一项小型非对照研究中，与基线相比，使用可充电SNM 设备治疗6个月后，FI发作的平均次数和生活质量均有改善。
对于部分FI患者，可能需要考虑与一般FI患者不同的治疗方法。这类特殊人群包括养老院患者、有神经和/或认知障碍病史的患者和术后肛肠功能障碍患者。
SNM相关指南推荐：
• 根据功能损害的性质和严重程度，SNM可有选择性的用于有神经系统疾病史的患者。
• SNM可用于伴有肛门直肠解剖改变（回肠肛管吻合术或低位前切除术），一线治疗和二线非手术治疗无效的FI患者。
SNM证据总结
Kong等人进行的系统综述包括三项非对照研究(病例报告、队列研究、回顾性研究)，考察了SNM对接受回肠重建术患者FI的影响。结果显示，SNM治疗后患者每周FI发作次数显著减少，克利夫兰诊所粪便失禁评分（CCF-FI）显著降低，即SNM可显著改善FI发作和疾病严重程度。
两项系统评价，评估了SNM对低位前切除术（LAR）患者FI的有效性。结果均显示，总体成功率(定义为FI明显改善，FI发作减少≥50%或LARS评分从严重降至轻微)为83.3% 。从基线到随访FI的严重程度(使用CCF-FI评估)显著下降。
由指南可知，FI治疗方法的选择需结合患者的倾向性、治疗适应症及可行性等因素综合考虑决定。而当一线和二线非手术治疗效果不佳时，可采用SNM治疗，并且对于有神经系统疾病史、一线治疗和二线非手术治疗无效且伴有肛门直肠解剖改变等特殊情况的FI患者也可采用SNM治疗。大量临床证据证实了SNM在不同情形FI患者中兼具疗效和安全性。
参考文献：
1.Assmann SL, Keszthelyi D, Kleijnen J, et al. Guideline for the diagnosis and treatment of Faecal Incontinence-A UEG/ESCP/ESNM/ESPCG collaboration. United European Gastroenterol J. 2022 Apr;10(3):251-286.
骶神经调控疗法（InterStim膀胱起搏器）自1997年获得FDA批准后，已在70余个国家成功开展，造福全球超过400,000名患者。2001年，骶神经调控疗法引入中国，2014年InterStim II在中国正式上市，截至目前，已有数千名患者受益于这个疗法。
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