掷骶有声 | 徐哲明教授: 骶神经调节在儿童膀胱过度活动症的应用

在儿童人群中，膀胱过度活动症（Overactive Bladder， OAB）是导致排尿功能障碍最常见的原因。OAB是指在没有尿路感染（UTI）或其他膀胱病变的情况下，出现的伴或不伴有尿失禁的尿急。这种病症在5至7岁间达到发病高峰。除了尿急外，OAB可伴随其他下尿路症状，如尿失禁、尿频和夜尿症。这些儿童可能会下意识地表现出抱持动作，如交叉腿、下蹲、抓生殖器或按压会阴部。儿童期OAB对膀胱发育有长期影响，使得这些孩子在成年后患OAB的风险比正常人高两倍。OAB所造成的影响，特别是尿失禁，不仅影响孩子的身体发育，更对其心理健康产生负面影响，导致其生活质量下降。

关于OAB的病理生理机制，目前尚不完全清楚。解剖异常（如后尿道瓣膜和脊髓异常）和炎症病因（如尿路感染）已经与逼尿肌不稳定建立了明确的联系。特发性逼尿肌过度活动被认为是继发于膀胱和尿道括约肌协调的成熟延迟，这种不协调的外括约肌刺激导致逼尿肌肥大，进而引发膀胱收缩不受抑制。逼尿肌肥大进一步加剧了膀胱的不稳定，降低了膀胱容量，从而加重了下尿路症状。

1989年，Tanagho、Schmidt和Orvis开发了骶神经调控（SNM）技术，它已成为治疗OAB的成功的三线治疗选择。SNM于1997年获得FDA批准用于治疗难治性急迫性尿失禁，并于1999年扩大批准范围，包括用于治疗急迫性尿频和非梗阻性尿潴留。尽管最初仅批准用于成人，但自21世纪初以来，SNM在儿科患者中的应用取得了成功，小至5岁的神经源性和非神经源性膀胱功能障碍的患儿也能从中获益。

儿童OAB的诊断与治疗

诊断OAB需要有完善的病史采集和体格检查。国际儿童尿控协会（ICCS）推荐使用排尿障碍症状评分和儿童尿失禁生活质量评分作为辅助诊断工具。此外，也可以使用无创检查如肌电图及尿流率检查或残余尿测定来评估是否存在逼尿肌括约肌协同失调（Detrusor-External Sphincter Dyssynergia，DESD）的情况。尿动力学检查是一种侵入性检查，一般不推荐用于神经系统完好的儿童，除非用于评估难治性OAB。

OAB的治疗应分步进行，从最保守的措施开始，根据需要逐步升级治疗，以改善和/或治愈症状。

1. 行为治疗：

包括定时排尿、控制全天的液体摄入、教育正确的如厕姿势和排尿日记记录。通过反复训练，旨在培养患儿正确的排尿行为习惯。单纯的干预措施就能治愈约56%的日间尿失禁患儿。下一阶段的管理包括针对性的膀胱训练疗法，如生物反馈和盆底物理治疗。

2. 药物治疗：

包括抗胆碱能药物（奥昔布宁、索利那新和托特罗定），β3受体激动剂（米拉贝隆），α-肾上腺素能受体阻滞剂（特拉唑嗪，坦索罗辛），A型肉毒毒素（膀胱内注射）。上述药物可单独或联合使用。

3. 骶神经调节（SNM）

3.1 作用机制

SNM通过可逆的、植入的脉冲发生器直接向骶神经根（通常是S3）提供电刺激。虽然SNM的确切作用机制尚不完全清楚，但它可能通过影响横纹肌和平滑肌的外周传入和中枢神经系统对排尿通路产生多因素影响。功能磁共振成像研究已经证实了SNM对大脑活动的实时影响。通过调节中枢协调排尿和抑制异常神经信号，SNM使协同失调或非梗阻性尿潴留患者的排尿更加同步，同时减少逼尿肌过度活动。此外，理论上，SNM还直接作用于骶骨感觉传入神经，从而调节来自膀胱和尿道肌肉组织的信号。通过SNM控制骶神经根自主信号，进而控制外括约肌的横纹肌，可以对平滑肌的逼尿肌产生反射性抑制作用。这些外周和中枢神经系统效应可以是短期和长期的。短期内，SNM调节感觉运动学习；长期来看，它可改善排尿意识、膀胱充盈和尿急的感觉。

3.2 儿童群体临床应用结果

2006年，Humphreys等人首次证明了SNM在治疗儿童排尿功能障碍方面的成功。该疗法改善了75%入组儿童的尿急，73%的尿频和67%的尿失禁症状。随后的研究也显示在患有OAB的儿童中，50-75%的患者显著改善，12-28%的患者部分改善，具体来说，尿急症状在69-75%的患者中得到了显著缓解。同时，这些患者的每日尿失禁发作次数从4次减少到2次/天，漏尿量也从142克减少到4克/天。

SNM不仅改善了患者的症状，还体现在尿动力学参数的提升。与抗胆碱能药物相比，SNM在植入后仅6个月就显著改善了膀胱顺应性和功能膀胱容量。值得注意的是，尿路症状的改善往往先于尿动力学参数的改善出现。尽管医生更关注尿动力学参数的改善，但对于患者及其家长而言，SNM植入术的成功更应着眼于症状的缓解。

除了改善症状和膀胱功能外，SNM还对泌尿系统健康的其他方面产生积极影响。在一组OAB儿童中，SNM植入后显著改善了反复发作的尿路感染。此外，SNM还减轻了多药并用问题，植入后平均用药数量从4.5种减少到1.5种。SNM减少了对抗胆碱能药物、α-肾上腺素能受体阻滞剂、抗生素和大便软化剂的依赖。

鉴于OAB和尿失禁对患者生活质量（QOL）的显著影响，了解SNM是否也改善了患者的心理和社交状态至关重要。Stephany等人通过使用生活质量问卷在多个时间点测量QOL，证明了这一点。初次电极放置后，患者的总QOL评分显著提高（术前75/100对术后84/100，p = 0.02）。在评估QOL调查的各个组成部分时，心理社会QOL评分也显著提高（术前75/100对术后81/100，p = 0.006）。且SNM植入后QOL的改善具有持久性，据报道，父母和儿童对SNM的满意度分别为67%和64%。

在应用初期，医师们对于由脊柱/脊髓病理引起的神经源性膀胱患者使用SNM持谨慎态度，但随着各个医疗中心在脊髓发育不良患儿体内植入SNM，并观察到症状和尿动力学参数（容量和顺应性）发生了显著改善，证明了在神经源性膀胱儿童中植入SNM的可行性。

小儿OAB的治疗方案多样，包括行为治疗、药物治疗和手术治疗。根据ICCS的指导原则，治疗应遵循从最小侵入性到逐步升级的管理策略。经过精心筛选符合适应证的患儿，在充分了解植入风险的前提下，SNM植入手术能显著改善患儿尿急、尿失禁等症状以及生活质量。此外还能在包括膀胱容量、膀胱顺应性、尿路感染频率、药物依赖性和多重药物使用等多个方面获得收益。SNM在儿童群体应用中的一个独特且令人印象深刻的结果是其在神经可塑性基础上对OAB的长期治愈潜力。

本研究系统地回顾了儿童OAB的治疗策略及SNM技术的应用。OAB作为一种常见的排尿功能障碍，对患儿身心健康产生了显著影响。SNM作为一种三线治疗选择，在改善患儿症状和生活质量方面展现出确切效果。然而，由于儿童OAB的异质性及SNM技术的复杂性，需要充分考虑患儿的具体情况实行个体化治疗。儿童OAB群体所独有的一个现象是许多患儿即使在装置关闭和装置移除后，SNM植入的积极效果仍然存在。与任何植入设备一样，对于感染、设备故障和刺激器电池更换等情况，再次手术是有可能的，必须向考虑SNM植入的患儿家庭坦诚说明。总体而言，对于小儿难治性OAB患者，SNM是值得推荐的治疗选择。

主要学术任职：
中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会小儿泌尿微创学组委员
浙江康复医学会泌尿男科专委会委员
浙江中西医结合学会男科学分会青年委员

研究方向：神经源性膀胱，儿童复杂性排尿功能障碍。从事小儿泌尿外科临床、教学、科研工作20年，娴熟掌握小儿泌尿外科的前沿理论知识及各项实际操作技能。美国华盛顿大学医学院附属西雅图儿童医院访问学者（2013）。香港威尔士亲王医院CUHK Jockey Club微创外科中心培训（2018）。国际儿童尿控协会ICCS遗尿疾病专家认证资质。

专业擅长：尿道下裂、神经源性膀胱、肾积水、膀胱输尿管返流、重复肾重复输尿管，隐匿性阴茎、包茎、包皮过长、鞘膜积液、腹股沟斜疝等相关疾病的诊断和治疗，具有较丰富的临床经验。

骶神经调控疗法，是指将电极植入骶神经位置，利用弱电脉冲连续刺激特定的骶神经，影响与调节尿道括约肌、肛门括约肌及盆底等效应器官的行为，以改善尿频、尿急、急迫性尿失禁、非梗阻性尿潴留、慢性大便失禁等下尿路和肠道功能障碍疾病的症状。该疗法具有微创、可逆、可调等特性。

骶神经调控疗法自1997年获得FDA批准后，已在70余个国家成功开展，造福全球超过400,000名患者。2001年，骶神经调控疗法引入中国，截至目前，已有数千名患者受益于该疗法。