患者，女，71岁。因“排尿困难数年，加重伴尿潴留半月”入院。
患者数年前出现排尿踌躇等待，排尿困难（上厕所需要费力解完），尿频尿急尿不尽（解完觉得还有尿意，马上又要上厕所）；
1月前因臀部带状疱疹后遗症，出现臀部及尿道口周围神经痛，并出现尿潴留，到当地医院就诊，留置导尿，导尿200ml；
半月前尝试拔除尿管失败，重新留置导尿，建议到上级医院就诊治疗。
1周前在另一家医院给予药物保守治疗后拔除尿管再次失败，患者靠腹压排尿后，测残余尿超声仍有125ml，患者腹胀难忍，重新留置导尿。
既往9个月前因房室结折返性心动过速行射频消融术。
尿常规无尿路感染表现。
尿流动力学检查提示基础膀胱压: 24cmH20。
充盈期：初始尿意容量:165ml；最大膀胱容量:220ml；膀胱充盈过程中可见逼尿肌无抑制性收缩；充盈过程中嘱患者咳嗽或屏气时未见尿液流出；膀胱顺应性正常。
排尿期：尿流率曲线呈低平断续曲线；最大尿流率:4ml/s;最大尿流率时逼尿肌压力:10cmH20:残余尿量:150ml。
结论:
1. 膀胱感觉敏感，容量小，顺应性正常
2. 膀胱逼尿肌不稳定性收缩伴急迫性尿失禁
3. 结合Lin-PURR列阵图分析，显示排尿期逼尿肌收缩力非常弱
4. 考虑膀胱出口轻度梗阻
膀胱镜检查提示膀胱肌小梁增生明显。
腰椎MRI（2024-9-6）诊断：腰3/4、腰5/骶1椎间盘膨出。腰4/5椎间盘突出（中央型）。
1、神经源性膀胱
2、神经源性肠道功能障碍
3、臀部带状疱疹后遗症——阴部神经痛
4、腰椎间盘突出症
5、阵发性室上性心动过速
6、冠状动脉粥样硬化性心脏病
🔹 面对该名患者的诊疗思路是什么？
根据患者病史及辅助检查，可以明确患者为神经源性膀胱伴神经源性肠功能障碍，主要诱因是长期腰椎间盘突出导致的慢性神经损伤所致，且此次带状疱疹急性发作，对阴部神经产生急性损伤。
根据住院期间尿动力学检查、膀胱残余尿量测定，确认患者存在神经源性膀胱，但膀胱顺应性仍正常，残余尿量少，肾功能正常，无上尿路损害，主要问题在于膀胱感觉敏感，容量偏小，逼尿肌收缩乏力。
骶神经调控疗法可以有望改善神经源性膀胱引起的尿失禁、尿潴留等排尿障碍症状。
🔹 患者的主要诉求是什么？
患者极其抗拒留置导尿，一心要求拔除尿管。
🔹 手术的难点与设计？
患者有腰椎间盘突出症，且骶5-尾1椎体后缘不稳，时常会出现腰酸腰痛，后续需要定期随访治疗，所以需要选择能够兼容核磁共振的植入物。
综合考虑改善患者排尿障碍症状的治疗目标，以及患者想要拔除尿管和后期需要定期进行磁共振检查的诉求，经与患者及其家属沟通确认后，我们决定予以骶神经调控治疗，并选择可全身核磁兼容的骶神经调控系统。
2024年9月9日一期手术， 植入SureScan™骶神经调控电极。
一期术中，我们选择右侧骶3孔植入的考量：患者左侧臀部有带状疱疹的皮肤病损，皮肤疼痛瘙痒难忍，考虑穿刺等刺激可能加重皮肤疼痛症状，所以选择右侧S3孔，术中有神经应答，出现明显的肛门风箱样运动和脚拇趾跖屈反射及尿道刺激感。
2024年9月12日超声提示膀胱残余尿约52ml，拔除尿管。
2024年9月24日超声提示膀胱残余尿约0ml。自述排尿困难明显好转。同时，患者欣喜地表示臀部疼痛和便秘也有所好转，臀部稍有瘙痒感，大便1-2天排一次，不像原先那么干，这是我们意料之外的治疗效果。
2024年9月25日二期永久骶神经刺激器植入，手术顺利。
🔹 排尿期症状
排尿困难较前缓解，排尿无需等待，尿频尿急尿不尽消失
🔹 排便症状
便秘好转，1-2天排大便一次；大便干燥较前明显好转
🔹 疼痛症状
尿道口周围疼痛消失；臀部皮肤疼痛明显好转，偶有瘙痒。
患者来门诊随访时，特别兴奋，与术前相比，精神焕发，特别感谢我们！
本例患者在术后阴部神经痛也意外获得缓解，使我们不禁疑问，其原因是什么？是否是偶然发生的现象？经查阅相关文献资料，我们发现这类缓解疼痛的治疗效果是有迹可循的，特与大家分享探讨。
尿道口周围疼痛考虑是由阴部神经发出的会阴部分支的疼痛引起。阴部神经紧贴于坐骨直肠窝外侧壁的阴部管（又称Alcock管）内前行，由后向前经过肛门三角和尿生殖三角，沿途发布分支于会阴部的肌群和皮肤以及外生殖器的皮肤。该神经干在会阴部的主要分支有：直肠下神经又称肛神经（inferior rectal/ anal nerve）、会阴神经（perineal）和男性阴茎背神经（dorsal of the penis）、女性阴蒂背神经（dorsal of the clitoris）。骶神经调控通过对骶3神经的调节，可能通过阴部神经传入来抑制膀胱副交感节前神经元、盆神经向膀胱的传出；抑制由C纤维传导通路介导的膀胱过反射，阻断控制尿道括约肌的兴奋传出通路；从而逐步缓解了尿道口周围疼痛。
然而，其中还有很多难以解释的问题，如刺激右侧骶神经，为何能改善左侧阴部神经痛？对于带状疱疹后遗神经痛，SNM是否有普及应用的可能性？我们希望通过这篇文章的分享与各位专家一起探讨解答。同时，也更期待通过未来临床的进一步探索和研究，能够发掘骶神经调控疗法更多的可能性，造福更多患者！
学会任职
浙江省数理医学学会泌尿系肿瘤专业委员会委员
浙江省康复医学会泌尿男科专委会整合盆底学组委员
浙江省医学会物理医学与康复学分会委员
专业擅长
排尿障碍疾病：尿失禁（漏尿）、尿潴留（排尿困难如神经源性膀胱）、膀胱过度活动症（尿频尿急）、前列腺增生；盆底疾病：阴道壁脱垂松弛、膀胱膨出、直肠膨出；结石性疾病：肾结石及输尿管结石等。
“骶例同心”是“SNM专家同行”公众号推出的全新特色栏目，旨在发布真实的SNM治疗病例，为全国SNM疗法术者们提供展示优秀病例、探讨疑难病例的学术交流平台。我们希冀未来能够与更多中国医生携手并进，分享和推广成功的SNM治疗经验，促进SNM疗法在国内的全面发展，帮助更多患者减轻病痛，恢复健康，延长寿命！
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