骶神经调控治疗低位前切除综合征（LARS）现状的系统综述和荟萃分析
每年的5月29日被世界肠道健康组织（WGO）定为“世界肠道健康日”，旨在呼吁大众关注肠道健康，重视肠道问题的预防、诊断和治疗，更好地拥抱与享受生活。今年的主题是：Your Digestive Health: Make It A Priority。
常见的排便问题有大便失禁、便秘、急便感、大便排空困难等。近年来，随着诊疗技术的发展与成熟，骶神经调控(sacral neuromodulation, SNM)治疗慢性大便失禁的研究探讨与临床应用逐年增多，该疗法正受到越来越多国内外专家和患者认可。2022版排粪失禁临床诊治中国专家共识更是将骶神经调控疗法列为强烈推荐疗法。值此世界肠道健康日到来之际，SNM专家同行特别推出【掷骶有声·世界肠道健康日特辑】，本期将为大家带来第二篇解读《世界肠道健康日特辑｜骶神经调控治疗低位前切除综合征（LARS）现状的系统综述和荟萃分析》，欢迎阅读！
结直肠癌在全球男性和女性人群中均为第三大常见癌症。由于约90%接受手术治疗的患者排便习惯会发生改变，因此功能结局和患者的生活质量越来越受到关注。
低位前切除综合征（LARS）是指直肠前切除术后出现的一系列肠道症状，如大便频率增加、反复排便疼痛、排空困难、大便失禁、大便急症或脏污，如厕依赖等，会严重影响患者精神/情绪健康、社交活动和人际关系。然而，LARS的治疗主要针对症状控制，目前尚未有标准化方案及金标准方法。目前临床常采用盆底康复、经肛门冲洗、5-HT3拮抗剂、益生菌、经皮胫神经刺激和骶神经调控（SNM），其中SNM于1994年首次用于治疗大便失禁，已有研究证明了可以改善约80%的大便失禁症状，因此临床一直在探索其在LARS中的应用。
基于此前已发表的两项meta分析支持SNM具有改善LARS症状的获益且对于药物治疗难治性LARS患者应考虑SNM的结论，本研究旨在评估SNM在LARS患者中的治疗效果，包括肠道日记变化、大便失禁评分、生活质量评分和肛肠生理学，以助于临床更好理解SNM在LARS患者治疗中的作用1。本研究是关于在LARS患者中使用SNM的最大规模的系统综述和荟萃分析。
系统检索国际健康相关数据库，包括Cochrane Library、EMBASE、PubMed和SciELO。研究纳入标准：1.研究人群：接受低位前切除术并在随访期间出现LARS的患者；2. 干预：SNM；3. 结局：主观或客观成功指标（肠道日记、大便失禁评分、生活质量评分、肛肠生理学结果)；4. 研究设计：病例报告、病例系列、队列研究（前瞻性和回顾性）。收集并处理每篇纳入研究的结局数据，并根据PRISMA指南进行meta分析。主要结局为SNM最终成功植入设备的数量。次要结局包括排便习惯改变、肛门失禁评分、生活质量评分、肛门直肠测压数据和并发症。
1.研究选择及特征
最终纳入18篇研究，共涉及164例患者，中位年龄为64.25岁，57%为男性。
2.主要结局---SNM最终成功植入设备的数量
在选定的研究中，考虑进行SNM治疗的患者总数为164例；其中91% (n= 149)实现了测试体验期成功并确定进行永久植入。随访期间，部分永久性植入设备因局部并发症（n = 26）或疗效丧失(n= 7)而不得不去除。SNM最终成功率为77% (n= 115)。
3.次要结局
（1）肠道日记：共9项研究，涉及49例患者，报告了肠道日记的结局，包括大便失禁发作的频率、排便次数、大便失禁发作的总次数、每周受大便失禁影响的天数以及大便急症、大便脏污等其他症状。在SNM治疗后，大多数肠道结局发生次数减少。根据共同效应荟萃分析显示(图1)，永久植入SNM后每周大便失禁发作平均减少10.11次(95% CI 8.27-11.96)；各研究间未发现异质性(τ2 = 0;I2 = 90%；P = 0.88)。
图1 大便失禁每周发作次数（meta分析）
（2）Wexner 评分：共16项研究，涉及124例患者，结果显示，所有研究的Wexner 评分均有所改善。基于随机效应模型显示(图2)，SNM治疗后Wexner评分减少值为9.86 (95% CI 6.69-13.03)。Wexner评分的研究比例存在显著异质性(τ2 = 13.969；I2 = 90%， p < 0.01)。
图2 Wexner评分（meta分析）
（3）LARS评分：共6项研究，涉及66例患者，结果显示，SNM治疗后LARS症状均有所改善。由于纳入的研究缺乏数据，未进行meta分析。
（4）大便失禁患者生活质量（FIQL）评分：共7项研究，涉及32例患者，结果显示，SNM治疗后FIQL四项指标（生活方式、心理应对/行为、抑郁/自我感知和窘迫）均有所改善。由于纳入的研究缺乏数据，未进行meta分析。
（5）生活质量评分：基于共同效应荟萃分析，为了分析SNM永久植入后的生活质量数据，使用变量LARS评分、FIQL评分和SF-36评分计算标准化平均差异，SNM后生活质量评分增加1.56 (95% CI 1.01-2.12)(图3)。研究之间没有发现异质性(τ2 = 0;I2 = 0%， p = 0.68)。
图3 生活质量评分（meta分析）
（6）肛门直肠测压结果：7项研究评估了肛门直肠功能，压力测量结果不一致。其中1项研究观察到横纹肛门括约肌(挤压压力)功能有所改善，但静息压力(内肛门括约肌)、第一感知阈值、急迫、最大可耐受容积和依从性未受影响；1项研究发现压力测量参数与临床结果(挤压压力和静息压力以及新直肠感觉的变化)之间的相关性；1项研究发现5名患者中有4名患者最大静息压力和挤压压力得到改善；4项研究显示SNM前后压力测量参数无统计学意义。
（7）泌尿系统症状：共3项研究均证实，合并尿失禁的患者在SNM治疗后症状得到改善。由于纳入的研究数据不足，未进行meta分析。
（8）性功能：共1项研究，显示一名同时患有勃起功能障碍的患者在经SNM治疗后性功能改善。由于纳入的研究缺乏数据，未进行meta分析。
（9）并发症：共14项研究，结果显示，最常见的并发症为局部感染(n=9)，其次是疼痛(n=8)、设备问题(n = 8)、疗效减退(n=7)和血肿(n=1)。
研究已经证明SNM可成功应用于不同病因造成的大便失禁治疗，包括神经功能障碍、产科创伤、肛门括约肌缺损和先天性肛肠畸形。《美国结直肠外科学会大便失禁管理临床实践指南（2023年版）》中指出，括约肌缺损对SNM疗效无影响，且SNM还可改善LARS患者的大便失禁症状，显著降低FI发作频率2。
本研究涉及164例接受SNM测试体验期治疗的LARS患者，其中91% （n=149）的患者成功应答并进行永久植入，在长期随访(长达92个月)中77% (n=115)的患者证明SNM具有临床获益，这一结果与目前的文献一致，分析SNM测试体验期高成功率的原因可能在于患者在治疗前生活质量非常差，而大多数情况下SNM是治疗的最终手段，患者对SNM具有高度期望，因此在SNM治疗的初始阶段即可实现临床结果和生活质量的“最大化”。
本研究还评估了多项终点指标，结果显示，SNM可显著改善LARS患者肠道日记，减少失禁发作次数及显著提高患者生活质量。此外，本研究结果还提示，膀胱功能障碍患者经SNM治疗后症状有所改善，进一步支持了SNM治疗泌尿功能障碍的适应证。与LARS的其他治疗方法相比，SNM可能为伴有术后排尿障碍的患者提供额外的获益。然而，需要更多的研究来评估SNM在混合性两遍功能障碍中的作用。
本研究是关于在LARS患者中使用SNM的最大规模的系统综述和荟萃分析，研究结果支持了现有的证据，即SNM可有效治疗LARS的大便失禁相关症状，可显著改善完全性大便失禁发作和患者的生活质量，特别是在既往药物治疗失败的患者以及伴有泌尿功能障碍的患者。
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参考文献：
1. Pires M, Severo M, Lopes A, et al. Sacral neuromodulation for low anterior resection syndrome: current status-a systematic review and meta-analysis. Int J Colorectal Dis. 2023 Jul 10;38(1):189.
2. Bordeianou, Liliana G. M.D., M.P.H.; Thorsen, Amy J. M.D.; Keller, Deborah S. M.S., M.D.; et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Fecal Incontinence. Diseases of the Colon & Rectum 66(5):p 647-661, May 202
骶神经调控疗法（InterStim膀胱起搏器）自1997年获得FDA批准后，已在70余个国家成功开展，造福全球超过400,000名患者。2001年，骶神经调控疗法引入中国，2014年InterStim II在中国正式上市，截至目前，已有数千名患者受益于这个疗法。
原研原产的品质、二十余年的真实世界临床验证、严格的测试与评估，微创可逆的手术方式，骶神经调控疗法始终秉承着尊重和负责的态度，致力于帮助患者“减轻病痛、恢复健康、延长寿命”。
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