骶例同心 | 徐哲明: 一例SNM治疗先天性肛门闭锁术后小儿神经源性下尿路功能障碍

文摘   2024-05-15 22:56   上海  


患儿,女性,12岁11月,尿失禁、自主排尿乏力伴反复泌尿系感染10年余。


现病史:患儿10年余前先天性肛门闭锁术后出现尿失禁,主要表现为日间尿失禁,夜间遗尿(无法戒断尿不湿),无法自主排尿,伴有反复泌尿系感染,平素有便秘,平均3天1次大便,呈羊粪样便。


既往史:出生后因“先天性肛门闭锁”先后行肠造瘘术、肛门成行术、肠回纳术。3年余前行双侧输尿管再植术。


实验室检查:
1. 尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL) 96.98 ng/mL (2021-04-27)
2. 肌酐 44 μmol/L (2021-04-27)
3. 胱抑素C 0.721 mg/L(2021-04-27)

B超:双侧肾积水伴输尿管扩张,膀胱壁增厚,呈神经源性膀胱表现。

MRI:符合尾骨退化综合征。

VCUG:


膀胱输尿管反流(右侧IV级,左侧II级),膀胱呈松塔状,L1隐形脊柱裂,尾椎发育不良。

UDS:

检查时间:2019.12.30 (8周岁)

1. 充盈期
顺应性值:10ml/cmH20、FD:118ml、MCC:226ml、DLPP:15cmH2O。

2. 排尿期:
见腹压排尿,嘱患儿自由排尿未见明显尿液排出,留置导尿后导出约130ml尿液。

3. 结论:
• 低顺应性膀胱
• 逼尿肌收缩无力


DMSA:

右肾相对摄取率 39.13%(2020-04-07)

右肾相对摄取率 34.23%(2021-03-21)


手术:膀胱镜检查+双侧输尿管再植术(Cohen术式, 2021-04-30)

手术指征:
1. CAP治疗期间出现突破性UTI

2. DMSA提示新生肾瘢痕

3. 保守治疗数年VUR无降级

4. 患者家庭暂不能接受肠道代膀胱扩大手术

伴随治疗:
1. CIC
2. CAP
3. 抗胆碱能药物:索利那新
4. 便秘治疗:乳果糖,纤维素,益生菌

膀胱镜检查:

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膀胱粘膜慢性炎症充血,小梁增生明显,右侧输尿管开口明显宽大,膀胱形态明显失常。



症状:
1. 日间尿失禁(需要6-7个尿垫),夜间遗尿(无改善)
2. 自主排尿困难(无改善)
3. UTI(改善,频率下降)
4. 便秘(2天1次)与粪失禁交替(Bristol Ⅰ或Ⅱ型为主)(轻微改善)

实验室检查:
1. NGAL 158.04 ng/mL (2023-07-20)

2. 肌酐 59 μmol/L ( 2023-08-20 )

3. 胱抑素C 0.706 mg/L ( 2023-08-20 )

术后复查:B超

双肾肾盂及输尿管未见扩张。

术后复查:VCUG

VCUG未见膀胱输尿管反流,膀胱呈松塔状,但膀胱形态较前改善。

B超三维脏器成像(虚拟膀胱镜):

膀胱容量约390.4 mL。

术后复查:UDS

1. 充盈期:
顺应性值:9ml/cmH20、FD:171ml、MCC:187ml、DLPP:17cmH2O。

2.排尿期:
见逼尿肌主动收缩,最大逼尿肌压力6cmH20,有尿液排出,Qmax=4ms,解出约80ml尿液。

3. 结论:
• 逼尿肌收缩乏力
• 膀胱功能容量下降
• 低顺应性膀胱


手术指征:
1. 非梗阻性尿潴留
2. 肠道功能障碍
3. 患儿及家长日益增加的对二便自主控制的诉求

电极植入图

刺激参数:电流:0.6 mA、脉宽:240 μs、频率:14 Hz。


排尿日记

SNM一期术后:患儿漏尿及大便症状较前明显改善。



排尿日记

术后复查:B超

膀胱容量约394 mL,膀胱自主排尿后膀胱残余尿量: 35 mL (2024-03-18)。


1. 我们首次通过SNM有效地改善了先天性肛门闭锁术后神经源性下尿路功能障碍。

2. SNM为儿童复杂性排尿排便功能障碍提供了一个有益的新选项。

3. 儿童患者群体长期疗效需要进一步随访。



主要学术任职:
中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会小儿泌尿微创学组委员
浙江康复医学会泌尿男科专委会委员
浙江中西医结合学会男科学分会青年委员

研究方向:神经源性膀胱,儿童复杂性排尿功能障碍。从事小儿泌尿外科临床、教学、科研工作20年,娴熟掌握小儿泌尿外科的前沿理论知识及各项实际操作技能。美国华盛顿大学医学院附属西雅图儿童医院访问学者(2013)。香港威尔士亲王医院CUHK Jockey Club微创外科中心培训(2018)。国际儿童尿控协会ICCS遗尿疾病专家认证资质。

专业擅长:神经源性膀胱、肾积水、膀胱输尿管返流、重复肾重复输尿管、尿道下裂、隐匿性阴茎、包茎、包皮过长、鞘膜积液、腹股沟斜疝等相关疾病的诊断和治疗,具有较丰富的临床经验。



“骶例同心”是“SNM专家同行”公众号推出的全新特色栏目,旨在发布真实的SNM治疗病例,为全国SNM疗法术者们提供展示优秀病例、探讨疑难病例的学术交流平台。我们希冀未来能够与更多中国医生携手并进,分享和推广成功的SNM治疗经验,促进SNM疗法在国内的全面发展,帮助更多患者减轻病痛,恢复健康,延长寿命!


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中国骶神经调节联盟旨在凝聚全国各地具有尿控治疗特色的医院行政管理者、各地开展尿控治疗的专家、长期专注于女性泌尿外科治疗的专家们,协同大家一起探索骶神经调节技术在中国的发展,造福更多病患。
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