患者刘先生现年72岁，去年9月份意外摔伤导致脊髓C5-C6损伤，高位不完全截瘫。第一时间患者家属将其送往外院做了颈椎脱位切开复位内固定术、颈椎间盘切除伴椎管减压术等手术。术后，患者在很长一段时间里只能卧床，通过氧气管和鼻饲生活。脊髓损伤也严重影响了患者的排尿功能，高位脊髓损伤导致了严重的神经源性膀胱功能障碍，患者无法自主排尿，只能一直依靠留置导尿生活；脊髓损伤也导致了较为严重的排便困难，自从意外摔伤后，患者没办法自主排空大便，需要靠外力尽可能“掏空”，这无疑严重影响了患者及照料者的生活质量。
高位脊髓损伤检查图像
而后，患者转至康复医院进行一系列康复锻炼，期间运动功能逐渐恢复，从刚摔伤时只能躺在床上动几根手指到逐渐可以自己吃饭喝水、做一些简单的翻身、踢腿的动作，甚至可以扶着床沿站立一会儿。然而，在经历了规范的康复训练10个月后，尽管患者的运动功能得到了一定的恢复，患者仍然不能自主排尿，只能依赖留置导尿，期间经历了一段药物治疗后仍未有明显改善。长期留置导尿还导致了多次泌尿系统感染及膀胱结石，严重影响患者的生活质量，让患者家属非常忧虑。在外院就诊时，医生表示“只能终身导尿或膀胱造瘘。”这给患者及其家属造成了较大的心理打击，但他们仍在努力寻找可以治疗的办法。
经过患者家属的多方问诊，了解到在脊髓损伤较早期通过骶神经调控治疗（“膀胱起搏器”），还是有机会帮助改善膀胱功能、降低残余尿、且有一定希望可以摆脱尿管实现自主排尿的。患者家属了解到海军军医大学附属公利医院泌尿外科吕坚伟教授团队在开展骶神经调控疗法上具有丰富的经验，公利医院也是国内率先引进可核磁兼容的骶神经调控系统的中心之一。怀揣着这个希望，患者在家属的陪伴下于2024年7月来到了吕坚伟教授的门诊就诊。
经过仔细的问诊及查体，并结合尿动力学检查、残余尿检查等辅助检查，诊断为“神经源性膀胱，尿潴留，排尿困难”收治入院。因术前残余尿500~800ml，患者继续采取留置导尿，等待进一步治疗。
术前尿动力学检查显示
“逼尿肌收缩无力、尿道外括约肌活动障碍”
长期留置导尿已经严重影响患者的生活质量，反复出现的尿路感染和疼痛也让患者和家属很想能够摆脱尿管。患者及其家属通过网络了解到吕坚伟教授团队通过骶神经调控手术治疗神经源性膀胱患者的许多案例，希望可以通过骶神经调控疗法尽可能降低残余尿，恢复膀胱功能，重返有尊严的生活。
术前谈话中，吕坚伟教授表示对于这类高位脊髓损伤引起的神经源性膀胱，由于原发病较为疑难复杂，骶神经调控手术的疗效可能比较有限，一期测试的有效率也较低。患者家属考虑再三后决定，哪怕成功率再低，也愿意给老先生一个机会去尝试骶神经调控疗法，不希望就此放弃。患者家属还表示老先生未来诊疗过程中有核磁检查的需求，需要反复进行核磁共振检查复查原发病，根据患者这一诉求，吕坚伟教授建议予以兼容核磁扫描的骶神经调控系统进行治疗，并制定了个体化手术及术后护理方案。吕坚伟教授介绍道“我院目前应用的新一代骶神经调控全套系统可同时兼容3.0T/ 1.5T全身核磁扫描，保证了患者在未来可能接受磁共振检查的权利，同时也保障了疗效的稳定性。”经过患者和家属的详细了解和考虑，决定尽快进行骶神经调控一期手术。
🔹2024年7月16日 骶神经调控一期手术
当日，吕坚伟教授团队为患者行SNM一期手术，植入SureScanTM骶神经刺激电极。为尽可能精准植入并获得更佳的术后效果，吕坚伟教授团队多次调整穿刺位置和角度、不断进行术中测试，最终在左侧骶三神经处（S3）找到了理想的电极植入位点。在仅1.0mA以内的电刺激下，可见患者明显的肛门风箱样运动和脚趾跖屈反射，其中电极0、1触点的效果较好，0.5mA左右的电流下患者即能产生动作应答。术中测试时同时询问患者感觉应答，患者表示会阴部有明显的跳动、酥麻感。
吕坚伟教授团队为患者植入
骶神经刺激电极
🔹2024年7月16日至2024年8月12日 一期测试阶段
连接体外临时刺激器，测试显示电极0、1触点效果最佳，设置开机参数为0- 3+，300us，40hz，0.6mA，一期测试一周尝试拔管后，患者刘先生已经可以自主排尿，自觉排尿较为通畅，残余尿提示减少了80%以上，残余尿已降至100ml以下。
经过3~4周的参数微调和不断观察，患者症状趋于稳定，且患者的膀胱顺应性也在不断好转，在膀胱充盈时自己能感觉到尿意，每次排尿量可达100-200ml。同时，患者欣喜地表示排便也比以往通畅了许多，目前在药物和开塞露的作用下可以在马桶上自己排便了。患者及家人欣喜万分、对疗效非常满意，期望尽快植入骶神经刺激器。
8月12日，吕坚伟教授团队顺利完成骶神经调控二期手术，为患者植入InterStimTMⅡ骶神经刺激器。手术在局麻下进行，约半小时完成，术中电阻检测正常，术后患者症状控制良好，3天后顺利出院。出院后，患者转入康复医院继续进行肢体康复治疗，康复医师在了解到治疗情况后感叹道：“排尿功能康复是公认的难题，刘先生能通过骶神经调控疗法重新自主排尿太令人惊喜了！”
二期植入一个月后，患者的排尿量还在继续增加，最高排尿量可达300-400ml，且患者表示目前可以更好地控制排尿，找回了生活的尊严和掌控感。9月继续复查残余尿显示，残余尿提示阴性（10ml以下），膀胱内几乎没有残余尿了。在康复医院配合运动康复训练，刘先生的运动功能也在朝着可喜的方向发展，目前患者已经可以在辅具的帮助下站立、行走20-30米的距离。经历了接近一年的外出求医和康复训练，患者刘先生也于近期终于可以返回家中和家人团聚。
术后复查残余尿，提示残余尿阴性（＜10ml）
患者在辅具的帮助下站立、行走
脊髓相关疾病是导致神经源性膀胱的常见原因，常见的病因包括脊髓损伤、脊柱/脊髓肿瘤、脊髓栓系、脊柱隐裂以及部分脊柱手术等。这种类型的神经源性膀胱根据脊髓损伤平面和程度的不同表现为尿潴留、排尿困难或尿频尿急、急迫性尿失禁等症状。一旦治疗不当，还可能引起多种长期并发症，严重者可引起上尿路损害以及肾功能衰竭、尿路感染等并发症，严重影响患者的生活质量。
临床上有许多这样的神经源性膀胱的患者往往苦于没有很好的办法进行治疗，以为余生只能长期和尿袋为伴，甚至当地的医生也不了解还有骶神经调控疗法可以尝试。然而如果可以在疾病早期及时干预，只要神经通路较为完整，骶神经调控疗法针对神经源性膀胱的长期置入有效率达84.2%，也更有可能最大程度保护上尿路、改善膀胱功能并逐步摆脱尿管的。
什么时候介入是最好的时机？根据多年的实践经验，我们建议患者当原发病未在进展期，如脊髓损伤6个月后，下尿路功能障碍仍未改善的患者尽早考虑骶神经调控治疗。这一时间窗口对于骶神经调控疗法的有效率至关重要，如多年不进行处理，膀胱功能及神经反射已严重受损后，此时再进行手术介入可能为时已晚。
对于各类神经源性膀胱患者，术后进行核磁检查复查及监控原发病的进展是患者的刚需。使用可核磁兼容的骶神经调控系统，患者可以简单应用患者程控仪来开启“核磁模式”进行核磁检查，从而不再有后顾之忧，我们推荐这类患者首先考虑可核磁兼容的骶神经调控产品。由于神经源性膀胱这类疾病的复杂性，许多患者在经历骶神经调控术后可能仍需要配合间歇导尿或药物进行综合治疗，残余尿的改善也未必很快，可能是一个需要耐心的过程。这例患者能达到如此明显的术后效果确实令人惊讶，目前我们团队开展的几例采用新一代骶神经调控系统的患者均获得了较好的改善，期待将来可以为更多排尿功能障碍患友们带来更先进、优质的治疗选择。
海军军医大学附属公利医院盆底中心主任
国家老年医学中心尿控盆底疾病诊治分中心主任
中华医学会泌尿分会女性泌尿学组全国委员兼秘书长
中华预防医学会盆底功能障碍防治专业委员会委员
中国中西医结合学会女性泌尿学组副组长
中国老年保健协会生殖健康与盆底疾病专委会常务委员
中国医师协会神经调控专业委会委员
近年来从事骶神经调控手术，手术量连续数年全国领先，已经成功开展近500例骶神经调控手术；至今已完成压力性尿失禁和盆底重建微创手术近5000例，手术成功率达98%以上；在膀胱过度活动症、神经源性膀胱、间质性膀胱炎、慢性盆腔疼痛及其他下尿路功能障碍治疗领域中积累了丰富的经验。2019年11月获得中华医学会泌尿分会女性泌尿最高奖——“女娲奖”。
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