2024最新循证：骶神经调控在75岁及以上老年患者中的治疗效果
老年人群膀胱过度活动症（OAB）和大便失禁（FI）的发生率和疾病严重程度均较高，且疾病负担会显著影响老年患者的生活质量。此外，老年人易出现合并症，因此OAB、FI老年患者的治疗依从性和用药安全性受到了广泛关注。抗胆碱能药物等二线治疗在耐受性方面存在局限，并且长期使用与痴呆风险增加有关，因此，评估三线治疗方案在老年患者中的有效性和安全性至关重要。
骶神经调控（SNM）出现于20世纪90年代，其作为一种微创疗法用于难治性OAB伴或不伴尿失禁、非梗阻性尿潴留和FI的治疗。目前，关于SNM在老年人群中应用的成功率和并发症风险的信息有限，且对SNM植入的最大安全年龄缺乏共识，因此，了解SNM治疗在老年患者中的效果可为治疗方案的选择提供参考。基于此，2024最新发表的研究旨在评估75岁及以上患者植入SNM设备的成功率和安全性1。
一项回顾性队列研究收取了632例因膀胱或肠道疾病(OAB、慢性非梗阻性尿潴留、FI、便秘等)持续至少6个月且保守治疗失败而接受经皮神经评估(PNE)和SNM的患者病历资料，最终纳入了50例手术时年龄在75岁及以上且植入SNM设备的患者病例资料。
患者分别在植入后1个月、3个月、6个月和12个月进行随访，之后每年随访一次。收集的数据指标包括：人口统计学(年龄和性别)、转诊原因、SNM前的治疗、PNE失败后的SNM分阶段测试的要求、手术并发症和临床结果（治疗成功和辅助治疗)。改善率定义为基线症状在一个或多个参数上的持续改善>50%，如尿频、尿急、失禁发作、肠道渗漏和使用膀胱和/或肠道日记的肠道排便预警，如果患者满意度较高，并达到了改善率标准，则被认为“治疗成功”。并发症包括感染、疼痛(电池或电极)、电极移位、翻修和取出（更换电池不被认为是术后并发症）。
1. 基线特征
50例接受SNM治疗且≥75岁患者的平均年龄为78.4±2.6(75-85)岁，其中84%为女性。33例（66%）患者为难治性OAB，8例（16%）为FI，6例（12%）为非梗阻性尿潴留，2例（4%）盆腔疼痛患者，1例（2%）为慢性便秘。
2. 临床结果：SNM植入后1年内成功率高达94%
(1)手术结果：SNM植入后随访时间1 ~ 8年。在SNM设备植入后一年内，47例(94%)患者成功治疗(满意并改善症状)。超过一年的随访，治疗成功率为76%。经SNM治疗一年后，盆腔疼痛患者的治疗成功率为100%，FI为87.5%，OAB为75.8%，非梗阻性尿潴留为66.7%。
(2)辅助治疗：在所有患者中，24%的患者在SNM植入后需要口服抗胆碱能和/或β -3激动剂辅助治疗，4例（8%）患者需要肉毒杆菌毒素辅助治疗。SNM植入后，口服药物使用率从68%降至24% (P<0.0001)。
3. 并发症
并发症发生率相对较低(16%)，5例(10%)设备植入失败，3例(6%)设备移除。无感染、出血、电极移位的病例。随访期间没有患者被诊断为痴呆。
4. 亚组分析
按照年龄划分为75-79岁组（n=35）和≥80岁组（n=15），两组患者在性别、SNM适应症及术前治疗方面没有差异。
(1) 手术结果：SNM设备植入后1年内，≥80岁患者的治疗成功率为93%，超过一年后为73%，与75-79岁组（94%，77%）无显著差异（表1）。
(2) 辅助治疗：两组患者的治疗结果或辅助治疗的需求无显著差异（表1）。
表1 SNM治疗临床结果[例数(百分比)/n(%)]
75-79岁组 （n=35） | ≥80岁组 （n=15） | P值 | |
PNE | 35 (100) | 15 (100) | / |
SNM分阶植入 | 3 (8.6) | 1 (6.7) | 1.00 |
1年内治疗成功 | 33 (94.3) | 14 (93.3) | 1.00 |
＞1年治疗成功 | 27 (77.1) | 11 (73.3) | 1.00 |
辅助治疗 | 12 (34.3) | 7 (46.7) | 0.528 |
口服药物治疗 | 8 (22.8) | 4 (26.7) | |
Btx-A | 2 (5.7) | 2 (13.3) | |
去氨加压素 | 1 (2.9) | 1 (6.7) | |
针灸 | 1 (2.9) | 0 (0) |
Btx-A：A型肉毒杆菌毒素
(3)并发症：并发症主要是疼痛（电池或电极），两组并发症发生率无差异（表2）。
表2 SNM并发症、设备取出及更换电池情况
[例数(百分比)/n(%)]
75-79岁组 （n=35） | ≥80岁组 （n=15） | P值 | |
并发症 | 4 (11.4) | 1(6.7) | 0.705 |
疼痛 (电池或电极) | 2 (5.7) | 1 (6.7) | 1.00 |
植入部位感染 | 0 (0) | 0 (0) | 1.00 |
电极移位 | 0 (0) | 0 (0) | 1.00 |
设备修复 | 2 (5.7) | 0 (0) | 1.00 |
设备取出 | 2 (5.7) | 1 (6.7) | 1.00 |
更换电池 | 1 (2.9) | 0 (0) | 1.00 |
OAB、尿失禁、慢性非梗阻性尿潴留和FI需要对老年患者进行个体化治疗，以平衡有效性和安全性，且不增加认知障碍和痴呆的额外风险 。而国际多项指南并未指明SNM最大植入年龄限制。本研究结果强调了SNM在75岁及以上老年患者中的有效性，即在随访1-8年内，SNM治疗成功率达76%。
在本研究中，无论患者初始医学指征如何，SNM治疗短期成功率（94%）和长期成功率（76%）与其他SNM研究报告的成功率相当或更高。
此外，本研究亚组分析结果显示，≥80岁患者的治疗成功率为73%，而75-79岁患者的治疗成功率为77%，表明75-79岁和≥80岁患者的SNM后长期有效性没有差异。此外，老年患者因失禁而遭受社会孤立和生活质量下降的风险更高，因此，SNM治疗通过改善临床症状，可能会对老年患者生活质量和心理健康产生潜在的渐进式积极影响。
一项研究调查了OAB患者植入SNM后的停药率，结果显示约80%患者（平均年龄64.9±15.8岁）在未来不需要药物辅助治疗2。本研究得到了相似的结果---SNM设备植入后，口服药物使用从68%减少到24%，表明SNM对老年患者是适用的，且辅助治疗率不高于年轻患者。
对于75岁及以上的OAB、FI和慢性非梗阻性尿潴留患者，SNM是一种可以考虑的治疗选择，治疗成功率与年轻人群相当，且研究未提示老年患者SNM治疗存在更高的并发症、设备取出等风险。在治疗咨询期间，仅考虑高龄这一项因素时不应排除SNM这一治疗选择。
参考文献：
1. Ferreira R, Otis-Chapados S, Alwashmi E, et al. Sacral neuromodulation in the golden years: Treatment outcomes in elderly 75 years and older. Can Urol Assoc J. 2024 Feb;18(2):12-16.
2.Amin K, Moskowitz D, Kobashi KC,et al. Do Patients Discontinue Overactive Bladder Medications after Sacral Neuromodulation? J Urol. 2019 May;201(5):973-978.
骶神经调控疗法，是指将电极植入骶神经位置，利用弱电脉冲连续刺激特定的骶神经，影响与调节尿道括约肌、肛门括约肌及盆底等效应器官的行为，以改善尿频、尿急、急迫性尿失禁、非梗阻性尿潴留、慢性大便失禁等下尿路和肠道功能障碍疾病的症状。该疗法具有微创、可逆、可调等特性。
骶神经调控疗法自1997年获得FDA批准后，已在70余个国家成功开展，造福全球超过400,000名患者。2001年，骶神经调控疗法引入中国，截至目前，已有数千名患者受益于该疗法。
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