乙型肝炎病毒（HBV）感染对肝脏具有显著的有害影响，包括肝炎、肝硬化和肝细胞癌（HCC）。另外，由于肝脏在葡萄糖稳态中发挥着至关重要的作用，肝损伤可能会导致糖代谢紊乱，从而增加2型糖尿病 (T2DM)的风险。这种代谢状况与一系列多器官合并症和增加死亡率相关。最近，台湾大学教授发表的一篇综述，阐述了关于慢性乙型肝炎人群中T2DM的流行病学和相互影响，并对具体治疗问题做了探讨。
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T2DM与CHB的发病存在相关性
由于患病率增加、人口增长和老龄化，成年糖尿病患者大幅增加。在慢性乙型肝炎人群中，乙肝病毒感染与糖尿病之间存在值得注意的、有争议的相关性。有研究表明，与未感染的对照组相比，CHB患者的DM患病率更高 (8.2%)。相反，在中国进行的一项横断面研究中，T2DM患者的HBV感染比例高于非糖尿病对照者。
慢性乙型肝炎 (CHB) 与2型糖尿病（T2DM）之间的双向相互作用
除了患病率之外，CHB可能还影响T2DM的发病率。一项涉及55,520名中国参与者的前瞻性队列研究报告称，在平均5.6年的随访期内，乙肝病毒感染已治愈或当前患有慢性乙型肝炎的个体比未感染乙肝病毒的个体患T2DM的风险更高。此外，一项纳入7880名接受健康检查的韩国成年人的横断面研究表明，与未感染者相比，慢性乙型肝炎与胰岛素抵抗的相关性更大。总的来说，这些发现表明，与普通人群相比，慢性乙型肝炎人群的T2DM负担可能会加重，因此需要及时评估和制定管理策略。
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DM会增加CHB患者肝损伤、肝纤维化和HCC发生风险
由高血糖和高胰岛素血症诱导的脂毒性、氧化应激和炎症的复杂途径可能介导肝癌的发生过程。利用台湾国民健康保险研究数据库进行的一项队列研究显示，CHB患者中新出现的DM 与肝硬化风险显著增加及其失代偿有关。此外，根据同一数据库，新发DM的CHB患者的HCC 风险显著升高。
同样，在一项涉及台湾10,546名CHB初治患者的医院队列研究中，代谢功能障碍（特别是T2DM）被确定为HCC的独立危险因素。在CHB肝硬化（特别是血糖控制不佳）的患者中，T2DM会增加HCC、肝脏并发症、肝脏相关死亡率和全因死亡率的风险。
最近一项包含156项研究的荟萃分析显示，2型糖尿病患者中肝脂肪变性和脂肪性肝炎的患病率分别为65.0%和31.6%。值得注意的是，根据纤维化评分系统中F2至F4阶段的定义，35.5%的T2DM 和肝脂肪变性患者表现出明显的纤维化。两项荟萃分析一致表明，T2DM增加 HCC 风险。
此外，发现T2DM的严重程度与CHB患者的不良影响程度相关。在一项包含671名同时患有CHB和T2DM的患者的前瞻性队列研究中，与血糖负担相关的因素，如T2DM持续时间、平均HbA1c水平以及达到血糖目标的时间百分比，与肝纤维化进展和HCC发生相关。这些发现强调了维持足够的血糖控制的重要性，因为它似乎会影响组织学上肿胀肝细胞和纤维化的严重程度。
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T2DM对肝外系统的影响
T2DM超出肝脏影响健康的各个方面，在慢性乙型肝炎人群中也很明显。一项包含317,856名慢性乙型肝炎患者、中位随访期为8.5年的韩国队列研究，显示代谢危险因素（包括T2DM）显著增加非HCC恶性肿瘤和全因死亡率的风险。T2DM是CHB全因死亡的独立危险因素。T2DM对多器官系统的深远影响凸显了旨在严格血糖控制的综合医疗管理的必要性。为了实现整体医疗保健的目标，T2DM 需要积极的治疗干预。
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CHB合并糖尿病的临床治疗
因为较低的平均HbA1c水平似乎与改善的结果相关，关于CHB患者的最佳血糖治疗目标是否比一般人群更严格、是否需要实施更严格的血糖控制策略需要进一步明确。此外，选择适当的抗糖尿病疗法也提出了另一个挑战。目前关于二甲双胍对HCC是否具有潜在保护作用具有相互矛盾的研究结果，有必要进行更加深入的研究。除了二甲双胍之外，噻唑烷二酮类药物也显示出对并发T2DM的CHB患者的不良肝脏结局（包括 HCC）的潜在保护作用。这些发现需要额外的前瞻性研究来为这种特定的临床环境建立最佳的治疗策略。
结 语
考虑到T2DM对肝脏和多器官系统的有害影响，临床医生需要定期监测CHB患者的T2DM风险和其他代谢功能障碍，包括定期评估空腹血糖或HbA1c 水平，将其作为慢性乙型肝炎患者标准护理的一个组成部分。虽然目前缺乏针对CHB人群的具体T2DM 治疗指南，但伴有T2DM 的个体应接受其他代谢功能障碍的评估，以促进风险分层，并由于其对HCC 的易感性较高而接受细致的监测计划。此外，患者护理计划应采用多学科方法，涉及不同专业的医生和营养师，以优化血糖控制并减轻不良后果。
参考文献：
Huang SC, Kao JH. The interplay between chronic hepatitis B and diabetes mellitus: A narrative and concise review. Kaohsiung J Med Sci. 2024 Jan;40(1):6-10.
