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男子治疗癫痫后出现呼吸困难，医生：竟是这个药惹的祸！

文摘   2024-11-21 20:08   湖南  

*仅供医学专业人士阅读参考



回顾病史很重要！


 
撰文 | block

一名40岁男性患者[1]，因酗酒出现反复呕吐、震颤等症状入院，入院期间因治疗酒精依赖综合征出现戒断性癫痫。神经系统症状改善后，竟又出现了呼吸系统症状，情况究竟如何？我们一起来看~


患者本人：
大家好，我今年40岁，平时就爱喝喝酒，每天喝120ml威士忌已有20年了。一次不小心多喝了“几杯”，竟然出现呕吐、震颤和多汗的症状，于是我紧急前往医院就诊。此次就诊，我被诊断为酒精依赖综合征，并开始接受苯二氮䓬类药物治疗。然而，住院期间我竟出现了戒断性癫痫发作，于是医生给予托吡酯治疗帮助我控制癫痫。


刚开始治疗后，医生说我的神经系统症状有所改善，但不久后我又开始出现干咳、运动时呼吸困难和喘息等呼吸系统症状。这究竟是怎么一回事？


我的主治医生又详细问了我过去的一些情况，我没有患过支气管哮喘，也没有过敏史，我住的地方也不是丝虫病流行区。医生说，为了明确我出现这些症状的原因，还要做一些检查，我到底是又得了什么病啊？


主治医生：
患者出现相关症状后，立即完善相关辅助检查。


体格检查：呼吸系统检查显示肺部双侧哮鸣音，其他系统检查未见异常。


实验室检查：患者血红蛋白正常（138g/L），总白细胞计数为10.3×109/L，嗜酸性粒细胞比例升高至10%。


肺功能检查：严重阻塞，峰流速为280L/min。


外周血涂片：绝对嗜酸性粒细胞计数（AEC）为1.2×109/L。


高分辨率胸部CT：双肺上叶小片状亚胸膜磨玻璃样模糊影。


图1 胸部CT检查


于是，患者被转诊至呼吸内科以进一步评估病情。



转入呼吸内科，追查病因



转入呼吸内科后，系列检查结果如下：


症状：患者仍存在干咳、呼吸困难和喘息。


体格检查：肺部双侧哮鸣音，其他系统检查正常。

实验室检查：AEC增至8.8×109/L，血清IgE水平升高至4455ng/mL。自住院以来，AEC从1.86×109/L逐步上升至8.8×109/L。


纤维支气管镜检查及支气管肺泡灌洗（BAL）：灌洗液中嗜酸性粒细胞比例为40%。BAL的细菌培养、病毒和细菌病原体的PCR检测、真菌染色和培养、寄生虫染色均为阴性。血清学、血清半乳甘露聚糖、抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）以及粪便寄生虫检查结果均为阴性。


图2 支气管肺泡灌洗检查



结合患者的病史和临床表现，
应该首先考虑与哪些疾病鉴别？



向上滑动阅览

《嗜酸粒细胞增多相关性肺疾病诊疗中国专家共识（2022）》（简称“2022共识”）[2]指出：嗜酸粒细胞增多相关性肺疾病（EPD）是指以气道和（或）肺（实质、间质、肺泡）和（或）胸膜腔嗜酸粒细胞增多为特征的一组异质性临床疾病，伴或不伴外周血嗜酸粒细胞增多。


EPD诊断标准：


满足以下4条标准中的任意1条即可确诊：


（1）肺部浸润伴外周血嗜酸粒细胞增多（>0.5×109/L）；


（2）BALF中嗜酸粒细胞增多（>10%）；


（3）外科活检或经支气管镜活检证实组织嗜酸性粒细胞浸润；


（4）胸腔积液中嗜酸粒细胞增多（≥10%）。


注：国内外文献报道曾用多种名称，以嗜酸粒细胞性肺病（ELD）为最常用[2-5]。但由于文献描述中ELD均不包括嗜酸粒细胞性胸腔积液，因此“2022共识”以EPD作为命名。


目前，针对此类疾病尚无统一的分类标准，依照“2022共识”，将EPD按病因学分为继发性和特发性EPD两大类（表1）。


表1 EPD病因分类



医生依据EPD诊断流程进行详细排查，针对EPD相关病因逐个鉴别，排除了感染相关EPD、吕弗勒综合征（Löffler′s syndrome）、变应性肉芽肿性血管炎等疾病。正处于一筹莫展之际，主治医生对患者进行了详细的病史回顾，发现患者在进入医院治疗后才出现呼吸困难。于是，主治医生出现一个疑问，该患者是否可能是药物相关嗜酸粒细胞性肺炎？


基于此，医生对患者的所有药物进行了详细审查，发现托吡酯的使用与症状的出现及嗜酸性粒细胞水平的上升有时间相关性（图3）。

图3 嗜酸性粒细胞水平变化与托吡酯使用时间分布图


停用托吡酯后，10天内血清AEC开始下降，4周后恢复正常。4周后复查CT显示肺部浸润完全消失（图4），肺功能检查结果正常。后续门诊随访证实呼吸症状和实验室异常持续消失。

图4 复查胸部CT检查




哪些药物可以诱发EPD？


多种药物可以引起EPD，临床表现呈多样性，常见临床表现有呼吸系统症状及发热、皮疹、疲乏、关节痛等全身症状。药物诱导的急性嗜酸性肺炎最常见的影像学表现是肺上叶外周浸润伴斑片状实变，其次是网状或间质性阴影。

临床上针对药物诱发的嗜酸粒细胞性肺炎没有明确的诊断标准，诊断的关键是相关用药史与临床表现的时序性以及外周血嗜酸性粒细胞计数，停用相应药物后缓解。治疗原则是停用相关的药物，大部分患者停用相应药物后可以缓解；如病情严重可短期使用糖皮质激素，有助于病情恢复。


“2022共识”指出，药物引起呼吸系统疾病网站（www.pneumotox.com）[6]列出了大量引起EPD的药物，其中涉及诱发嗜酸粒细胞性肺炎的药物200余种，为阅读方便，笔者整理了部分常用药物，以供查看。


Q

鉴于文章篇幅有限，可长按下方二维码或点击阅读原文查看相关药物~



小结：

本案例提醒临床医生在面对不明原因的呼吸道症状时，尤其是在相关症状与药物暴露存在时间相关性的情况下应考虑药物诱导的嗜酸粒细胞性肺炎。及时识别并停用致病药物对于症状的缓解至关重要。虽然托吡酯诱导的嗜酸性肺炎极为罕见，但医生早期意识到其可能产生的相关不良反应，并及早采取措施，对临床治疗具有重要意义。


参考文献：
[1]Tyagi R, Aggarwal M, Suyal U, Pandey I. Topiramate-induced acute eosinophilic pneumonia. BMJ Case Rep. 2024;17(9):e261220. Published 2024 Sep 26.

[2]广州医科大学附属第一医院国家呼吸医学中心, 国家呼吸系统疾病临床医学研究中心, 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 嗜酸粒细胞增多相关性肺疾病诊疗中国专家共识 [J] . 中华医学杂志, 2022, 102(1) : 21-35.

[3]PriceM, GilmanMD, CarterBW, et al. Imaging of eosinophilic lung diseases[J]. Radiol Clin North Am, 2016, 54(6):1151-1164.

[4]BernheimA, McLoudT. A review of clinical and imaging findings in eosinophilic lung diseases[J]. AJR Am J Roentgenol, 2017, 208(5):1002-1010.

[5]徐筱蕾,徐保平. 肺嗜酸性粒细胞增多症病因分类及诊断[J]. 中华实用儿科临床杂志,2024,39(08)：617-621.

[6]The Drug-Induced Respiratory Disease Website.https://www.pneumotox.com.

文章来源：医学界呼吸频道
责任编辑：老豆芽

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