同日双RCT重磅，出血/缺血领域新技术与产品应用效果几何？长海医院脑血管病中心领衔给出中国答案。11月21日，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表了由华山医院毛颖教授、顾宇翔教授，上海长海医院杨鹏飞教授、李强副教授为共同通讯作者，上海长海医院刘建民教授、华山医院倪伟副主任医师、上海长海医院左乔副教授、华山医院杨恒博士和常州市第一人民医院彭亚教授为共同第一作者的MAGIC-MT研究结果[1]，该研究旨在评估脑膜中动脉栓塞术治疗亚急性或慢性硬膜下血肿（cSDH）的疗效和安全性。
同日，《柳叶刀》（Lancet）也刊登了上海长海医院杨鹏飞教授及刘建民教授为共通讯作者、联合国内多中心研究者合作的PROTECT-MT研究结果［2］。该研究旨在评估球囊导引导管在急性缺血性卒中患者血管内取栓术中的有效性和安全性。在此，医学界神经病学频道对两项分别以出血性卒中和缺血性卒中干预为主题的研究进行梳理，以飨读者。在处理亚急性/慢性硬膜下血肿时，辅助性脑膜中动脉栓塞vs传统治疗，谁更有优势？
cSDH在老年人中很常见，且随着人口老龄化、抗板和抗凝药物使用的增加，预计到2030年硬膜下血肿将成为最常见的颅神经外科疾病，全美手术量将达6万例次，发病率和手术率均将超过脑肿瘤。针对轻症患者，可使用糖皮质激素和他汀类药物保守治疗，对于较重病例可进行手术介入。目前标准的手术治疗方法是钻孔引流或开颅引流，但cSDH的发病机制决定了其术后复发率在手术中并不低（7%~27.5%）：cSDH发生后引起了炎症、纤溶和血管生成，这些新生血管形成了血管化的膜性结构，并由脑膜中动脉（MMA）供血。因此有学者提出，是否可通过干预MMA以降低复发风险？脑膜中动脉栓塞术（MMAE）作为一种新兴的治疗方法，被寄予通过介入栓塞供血动脉的方式以延缓血肿的增长并降低复发风险的希望，但目前缺乏大型随机试验的证据。MAGIC-MT研究旨在评价MMAE是否可以降低cSDH血肿进展及手术后复发率。这项研究为多中心、开放标签的随机对照试验，研究对象为有症状的非急性硬膜下血肿且伴有占位效应的患者。该研究在国内31家中心开展，共纳入了722例症状性非急性硬膜下血肿患者。患者被随机分配至MMAE组（360例，常规治疗+MMAE）和常规治疗组（362例，根据需要接受钻孔引流术、药物治疗或两种治疗）。受试者中位年龄是69岁，男性占82.5%，确认有头部外伤病史的占52.5%，诊断时服用抗栓药物的占7.3%。该研究的主要终点是随机分组后90天内硬膜下血肿的症状性复发或进展，症状包括头痛、认知损害、失语或构音障碍、共济失调、偏瘫、感觉缺失和癫痫。血肿复发指钻孔引流术后血肿最大厚度超过10毫米或需要再次手术。血肿扩大指血肿最大厚度增加3毫米以上或患者在观察期间需要挽救性手术。次要终点同时观察了临床和影像学结局。主要安全性结局是任何严重不良事件（包括死亡）。- 栓塞组有24例患者（6.7%），常规治疗组有36例患者（9.9%）在随机分组后90天内出现有症状的硬膜下血肿复发或进展（组间差异为 -3.3个百分点，95% CI-7.4-0.8，P=0.10）；
- MMAE组的血肿复发率为4.7%，血肿扩大发生率为1.9%，再次手术率为3.1%，常规治疗组分别为5.2%、4.7%和6.4%。在主要结局分析中，两组未见统计学显著差异，即MMAE并未显著减少症状性血肿复发和扩大。
- 栓塞组的严重不良事件发生率低于常规治疗组（6.7% vs. 11.6%，P=0.02）。
研究者认为，对于有症状的非急性硬膜下血肿患者，MMAE导致的90天内症状性复发或进展发生率与常规治疗相似，但严重不良事件发生率较低。本研究是首个验证MMAE处理cSDH的大型随机对照研究，虽具有里程碑式的意义，但未来有更多未知值得探索，目前cSDH患者的临床解决评估尚缺乏公认量化标准，因此本研究所定义的90天的观察期是否足够？是否需要进一步延长观察周期？本研究MMAE组采用了联合治疗的方式，是否有可能在该组的部分患者中单独使用MMAE？MMAE所采用的栓塞材料、栓塞方式是否会影响患者的术后复发和进展……显然，这一切只是MMAE在处理cSDH讨论的开始。处理急性大血管闭塞的缺血性卒中，球囊导引导管vs传统导引导管，谁更有优势？
血管内取栓术是治疗因大血管闭塞导致急性缺血性卒中患者的标准方法。与传统导引导管相比，球囊导引导管已被证明可以减少远端栓塞、缩短手术时间、改善再灌注，并最终改善接受取栓术患者的功能结局，因此在临床指南中被推荐使用。目前，大量观察性数据表明球囊导引导管可使患者获得临床获益，但仍有部分研究给出了相反的结论，这种差异性是由于缺乏严格的随机对照试验而产生的。PROTECT-MT研究旨在通过多中心的随机对照试验评估在前循环大血管闭塞的急性缺血性卒中患者中，使用球囊导引导管与传统导引导管进行血管内取栓术的有效性和安全性结局。该研究在国内28家医院进行开展。纳入了18周岁及以上、发病24小时内、符合特定血管闭塞（颈内动脉颅内段或大脑中动脉第一段或近端第二段闭塞，或两者均闭塞）且mRS评分为0-1分的急性缺血性卒中患者。同时排除了存在血管通路过度扭曲、多血管区域闭塞等情况的患者。最终纳入329名患者并进行随机分组，其中球囊导引导管组164人，传统导引导管组165人。两组患者基线特征相似，中位年龄69岁，男性占61%。每组患者均在发病的24小时内进行血管内取栓术，其中球囊导引导管组的球囊在取栓操作前充盈，术后两组均进行神经功能评估和影像学检查。该研究的主要终点为术后90天mRS评分评估功能恢复情况；次要终点包括：90天mRS评分二分法分析、卒中严重程度变化、最终梗死体积、技术成功率、再灌注质量、手术时间、新区域栓塞发生率等。安全性终点包括90天全因死亡率、出血情况、严重不良事件、围手术期并发症等。- 球囊导引导管组90天mRS评分显著更差（4vs3，调整后OR 0.66，95% CI 0.45-0.98，p=0.037）；
- 球囊导引导管组mRS评分处于0-3和0-4的比例更低；
- 球囊导引导管组45分钟内可接受再血管化质量的患者比例更低。
- 球囊导引导管组90天全因死亡率更高（24% vs 16%，RR 1.51，95%CI 0.97-2.36，p=0.068）；
- 两组颅内出血和其他严重不良事件无统计学差异，但球囊导引导管组颈内动脉发生严重血管痉挛更频繁（4% vs 1%，RR 7.04，95% CI 1.15-43.75，p=0.037）。
亚组分析中，在发病至随机化时间≥6小时的患者亚组，以及在推测存在颅内动脉粥样硬化的患者中可观察到球囊导引导管组结局更差，但其他亚组治疗效果无统计学异质性。如何解释本研究与之前研究所得出结果的差异性呢？研究者认为，除了观察性研究受混杂因素影响外，另一个主要原因可能是在过去10年中取栓技术和设备不断发展，中间导管及抽吸导管的使用增加，可降低远端栓塞率并改善最终再灌注质量，这可能也抵消了球囊导引导管的早期保护作用。另外，研究者也提出，尽管在统计学上不显著，但球囊导引导管组的取栓尝试次数更多，这也提示手术时间差异不仅与进入难易度有关，还可能与大口径抽吸导管的兼容性受限或球囊导引导管充盈时侧支血流减少，或两者兼而有之有关。良好的侧支血流可能会对闭塞的近端段产生反压，从而有助于血栓的清除。总之，本项研究认为，在因前循环大血管闭塞导致急性缺血性卒中且在症状出现后24小时内接受取栓术的患者中，使用球囊导引导管与使用传统导引导管相比人群神经功能恢复更差。[1].Liu J, et al; MAGIC-MT Investigators. Middle Meningeal Artery Embolization for Nonacute Subdural Hematoma. N Engl J Med. 2024 Nov 21;391(20):1901-1912. doi: 10.1056/NEJMoa2401201. PMID: 39565989.[2].Liu J, et al; Balloon guide catheters for endovascular thrombectomy in patients with acute ischaemic stroke due to large-vessel occlusion in China (PROTECT-MT): a multicentre, open-label, blinded-endpoint, randomised controlled trial, The Lancet, 2024,, ISSN 0140-6736, https://doi.org/10.1016/S0140-6736(24)02315-8.
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