失眠怎么办？一文总结八大用药选择！

文摘 2024-11-12 19:31 湖南

*仅供医学专业人士阅读参考

药物治疗是失眠治疗的重要组成部分，我们来看看失眠药物有哪些选择？

撰文：吕雄

失眠是最为常见的睡眠问题之一。长期失眠影响个体的正常生活和工作，增加罹患各种健康问题的风险。药物治疗是失眠治疗的重要组成部分，我们来看看失眠药物有哪些选择？

药物治疗原则^[1]

药物治疗主要是指镇静催眠药物，治疗中需要明确失眠症的病因以针对性治疗，还应避免或减少相关的负面效应。基层医疗机构需要遵循以下原则：

图：药物治疗失眠流程

图源：中国成人失眠诊断与治疗指南（2023版）

1.治疗时机：无法开展认知行为疗法（CBTI）或不愿意接受CBTI，以及CBTI疗效不满意时，可以与患者共同决策，选择药物治疗；对于失眠症状严重且紧急的患者，则宜尽早应用。CBTI是针对行为和认知因素导致失眠症的多成分非药物治疗，包括睡眠卫生教育、睡眠限制治疗、刺激控制治疗、认知治疗、放松训练等5个部分。

2.个体化：考虑患者的症状学特点，如入睡困难、睡眠维持困难或早醒，关注共病的躯体疾病、精神障碍、睡眠障碍、药物和（或）成瘾性物质使用史、药物相互作用，以及患者的自我选择和药物可获取性等。

3.按需和间歇给药：以最低剂量开始治疗，逐步向上滴定以达到治疗效果。“按需”的具体决策标准：预期入睡困难时，上床前5~10 min服用；上床30 min后仍不能入睡时，立即服用；比通常起床时间提前≥5 h醒来，且无法再次入睡时，可以服用短半衰期的药物；根据次日的日间活动需求（如重要事务），睡前服用。“间歇”是指非连续性每晚用药，具体频次尚无定论，推荐频率为3~5晚/周。

4.疗程：疗程根据失眠障碍病程、严重程度及对药物的治疗反应决定，一般不超过4周；如果连续治疗超过4周时需重新全面评估。药物疗效与安全性欠佳者，建议更换治疗药物，睡眠明显改善者，建议适时采取降低剂量或间歇给药。

5.终止治疗：患者的失眠改善并感觉可以控制睡眠后，可考虑逐渐减量、停药，CBTI有助于此过程。大剂量、多药联用或长期连续药物治疗的患者应避免突然停药，以避免失眠反跳、癫痫发作和其他的严重精神症状。

6.特殊人群：儿童、孕妇、哺乳期妇女、肝肾功能损害、重度睡眠呼吸暂停综合征、重症肌无力患者慎用镇静催眠药物治疗。

失眠药物的选择^[2]

失眠的药物治疗包括苯二氮䓬受体激动剂（BZRAs）、双食欲素受体拮抗剂（DORA）、褪黑素和褪黑素受体激动剂、抗组胺H1受体药物、具有镇静作用的抗抑郁药物、抗抑郁药物与BZRAs联合应用、具有镇静作用的抗精神病药及麻醉类药物。

1.BZRAs，分为苯二氮䓬类药物（BZDs）、非苯二氮䓬类药物（non-BZDs）和新型苯二氮䓬受体激动剂。BZDs：可改善失眠患者的入睡困难，增加总睡眠时间。三唑仑属于短半衰期催眠药物，国内常用于治疗失眠的BZDs还包括艾司唑仑、阿普唑仑、劳拉西泮、地西泮、奥沙西泮、氯硝西泮。non-BZDs：主要包括唑吡坦、扎来普隆、右佐匹克隆和佐匹克隆。新型苯二氮䓬受体激动剂地达西尼达峰时间约1 h，半衰期约4 h，适用于入睡困难和睡眠维持困难，可以改善日间疲劳，不影响日间功能。

2.双食欲素受体拮抗剂。目前已经进入临床的3种双重食欲素受体拮抗剂（DORA）药物包括：苏沃雷生、莱博雷生和达利雷生。DORA能显著改善患者的主观入睡时间、总睡眠时间、延长快速眼球运动（REM）睡眠持续时间，改善睡眠结构和睡眠质量。苏沃雷生剂量为10 mg或20 mg，睡前口服，达峰时间一般为2.0~3.5 h，半衰期为12~15 h。莱博雷生剂量为5 mg或10 mg，达峰时间一般为1~3 h，半衰期为17~19 h。达利雷生剂量为25 mg或50 mg，睡前30 min口服，达峰时间一般为1~2 h，半衰期为8 h，常用剂量为50 mg，特殊人群每日25 mg。

3.褪黑素和褪黑素受体激动剂。褪黑素缓释片（2 mg）在欧洲被批准用于55岁以上中老年人群失眠的治疗。常用给药方法和剂量是入睡时间前的2~3 h服用0.3~5.0 mg。褪黑素受体激动剂包括雷美替胺（雷美尔通）和特斯美尔通（他司美琼），可缩短睡眠潜伏期、提高睡眠效率、增加总睡眠时间，用于昼夜节律失调所致的以入睡困难为主要表现的失眠。

4.抗组胺H1受体药物。多西拉敏：乙醇胺类的H1抗组胺药，具有镇静作用，可缩短睡眠潜伏期，用于急性失眠的治疗。推荐剂量为7.5~25.0 mg，达峰时间为2 h，半衰期约10 h。苯海拉明：为乙醇胺的衍生物。苯海拉明作为非处方H1抗组胺药，用于妊娠呕吐的治疗，也可改善妊娠患者的失眠，推荐剂量为睡前口服25~50 mg。

5.具有镇静作用的抗抑郁药物。多塞平：小剂量多塞平（3~6 mg/d）空腹服用，因其半衰期受食物影响而明显延迟。具有明显的抗组胺作用，用于治疗以睡眠维持困难为特征的失眠。可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠，闭角型青光眼或尿潴留患者慎用。曲唑酮：小剂量曲唑酮（25~150 mg/d），睡前1 h给药，可拮抗5-羟色胺2A受体、中枢α1受体和H1受体，缩短睡眠潜伏期，减少睡眠中觉醒次数，增加睡眠维持时间，能增加慢波睡眠，从而发挥镇静催眠作用，不会造成白天困倦。米氮平：米氮平3.75~15.00 mg 能快速镇静，改善睡眠，增加慢波睡眠，有助于睡眠持续。

6.抗抑郁药物与BZRAs联合应用。早期联合应用SSRI、5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）和短效BZRAs（如唑吡坦、佐匹克隆或右佐匹克隆）可快速缓解失眠，提高患者对SSRI、SNRI的依存性。盐酸曲唑酮可以改善睡眠结构和睡眠连续性，和短效BZRAs（如唑吡坦、佐匹克隆或者右佐匹克隆）联合使用提高依存性。

7.具有镇静作用的抗精神病药。部分抗精神病药物因抗组胺机制而具有镇静作用，如：喹硫平、奥氮平、氯氮平等，这些药物能够增加总睡眠时间、改善睡眠结构、减少睡眠中觉醒时间。考虑到其不良反应，尚缺乏循证医学证据，不建议无精神疾病的失眠患者使用此类药物。

8.麻醉类药物。右美托咪定能显著改善睡眠效率，增加N2期睡眠。右美托咪定输注，主要当其他治疗无效时，用于重症、难治性失眠患者的治疗，需进行神经科、精神科、呼吸科、麻醉科等多学科评估，由麻醉科医师酌情应用。鼻吸右美托咪定可缩短入睡时间、延长睡眠时间，改善焦虑，但该药物治疗失眠目前还属于超适应证用药。异丙酚输注可能通过增强GABA_A和甘氨酸受体的功能，抑制N-甲基-D-天冬氨酸受体的功能，调节体内的睡眠平衡，增加慢波睡眠和改善抑郁。

图：常用失眠治疗药物的药代动力学特征、用法用量、适应证及不良反应等信息总结

图源：中国成人失眠诊断与治疗指南（2023版）

参考文献：

[1].基层医疗机构失眠症诊断和治疗中国专家共识，中华医学杂志, 2024,104(25): 2296-2307。

[2].中国成人失眠诊断与治疗指南（2023版），中华神经科杂志, 2024, 57(6): 560-584。

责任编辑：老豆芽

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