这是 达医晓护 的第 5157 篇文章
不孕症的发病率逐年持续升高，全球不孕症患病率由1997年的11.0%上升至2023年的17.2%，中国不孕症患病率从1997年的11.8%上升至2023年的18.1%。许多不孕或接受辅助生殖治疗的患者都会有这样的疑问：为什么精子、卵子质量检查结果都正常，却还是怀不了孕？
我们说胚胎发育就好比小种子在土壤里生根发芽一样，影响怀孕的四大要素是——“种子”、“管子“、”房子“和”环境“。子宫就是我们受精卵“种子”的“房子”，“房子”既要宽阔没有阻隔，不能有子宫纵隔等子宫畸形，子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤等情况；又不能“潮湿”，比如有长成“盘丝洞”一般的宫腔粘连。除此之外，我们的“房子”里还需要有肥沃的“土壤”，就是我们的子宫内膜。
女性的整个月经周期中，子宫内膜仅在短暂的1-2天时间内能接受胚胎的种植，内膜的这种接纳胚胎的能力被称为子宫内膜容受性，而这一时间段又称为种植窗（WOI），在种植窗以外的时间，胚胎就不能植入。约30%的不孕患者WOI提前、推后或缩短。受精卵在子宫内膜中着床就像农民在农田中播种一样。“土壤”肥沃则接受胚胎的能力强，“土壤”贫瘠则接受胚胎能力弱，即便怀孕也容易出现流产。
对于反复流产或反复胚胎种植失败、子宫内膜炎、子宫内膜损伤及不明原因不孕的患者，均可进行子宫内膜容受性的检测。
01
阴道超声
通过阴道三维超声来做括子宫内膜形态学评估和子宫血流灌注评估，简单易行，无创可重复性好，是目前临床最常用的评估子宫内膜容受性的方法。
检查时间：即种植窗（WOI），正常月经周期的第20-24天，相当于排卵后第6-10天或者IVF患者胚胎移植日
子宫内膜形态学评估包括：内膜厚度、内膜回声分型、内膜容积及内膜蠕动。
子宫内膜厚度
普遍研究认为子宫内膜厚度为8-14mm，对胚胎种植有积极意义。临床上推荐当子宫内膜厚度＜7mm时被称为薄型子宫内膜。内膜过薄或过厚均会影响胚胎种植。
子宫内膜类型
Gonen标准可以分为3种类型，A型、B型内膜妊娠成功率高。
A型：典型三线型或多层子宫内膜，两条外层和中央线为强回声线，外层与子宫腔中线之间为低回声或暗区；
B型：宫腔内两条外层线之间为均一的中等强度回声，子宫腔强回声，中线断续不清；
C型：均质强回声，无子宫中线回声。
子宫内膜容积
三维容积超声显示子宫内膜容积＜2ml时，妊娠率和种植率显著降低；内膜容积至少需＞2ml是满足妊娠的一项基本条件。
子宫内膜蠕动波
子宫内膜蠕动是内膜形态学波浪状变化,是由粘膜下层肌组织的收缩运动牵拉内膜层运动所致，按蠕动方式可分五型：
I型（CF）：宫颈内口→宫底方向，正向节律运动；
II型（FC）：宫底→宫颈内口方向，负向节律运动；
III型（OPP）：同时从宫颈内口和宫底方向发出相向波（相向运动）；
IV型（Random)：从宫腔不同部位开始传播，方向不定的随机波；
V型（No act）：内膜无运动（静止状态）。
子宫血流灌注评估：包括子宫动脉、子宫内膜及内膜下血流。
子宫动脉
子宫动脉PI、RI、S/D数值低，子宫血流灌注良好，子宫内膜容受性较好；PI、RI、S/D过高，反映血管阻力高，子宫动脉血流灌注减少，内膜容受性下降。大部分研究认为：当PI＞3，RI＞0.85，两侧S/D之和＞12时，种植率和妊娠率降低。
子宫内膜血流分级
良好的子宫内膜容受性需要血流2-3级。
0级：血流未抵达结合带；1级：血流进入结合带，未进入内膜基底层；2级：血流进入内膜，未超过内膜单层厚度1/2；3级：血流进入内膜，超过内膜单层厚度1/2，邻近或抵达宫腔线。
02
子宫内膜活检
通过显微镜观察子宫内膜的胞饮突，根据其数量及形态变化来评估子宫内膜种植窗开放及关闭的时间。但该方法是有创的检查，并且受取材限制，活检后可能会干扰正常的胚胎着床过程，因此活检周期一般就不太建议移植，也就不能同步评价移植周期的胚胎种植情况。
03
子宫内膜容受性分析或检测（ERA或ERT）
这是一种运用基因转录组学的方法检测子宫内膜组织中相关基因的表达情况，能够判断胚胎的最佳移植时间，进而指导在种植窗移植胚胎，从而提高移植成功率。但由于目前临床循证证据不太足、费用昂贵，使得ERA或ERT尚未在临床全面普及推广。
子宫内膜容受性就像土壤和种子的关系，找准子宫内膜种植窗，及时进行“播种”，有望解决目前临床妊娠率的瓶颈问题，祝大家早日好孕！
作者：上海市第一妇婴保健院
吴胜男 主治医师
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